Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N ______________________

Подпись должностного лица _____________________ _______________________

инициалы, фамилия

судно представлено в орган регистрации на осмотр "__" __________ 20__

осмотр осуществлен "__" __________ 20__ в __:__

должностное лицо органа регистрации _______________________________________

решение о соответствии заявленным сведениям: ______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись должностного лица _____________________

Сведения о судне:

тип __________________ модель ___________________ название ________________

судоверфь, место и год постройки __________________________________________

идентификационный номер строителя (при наличии) ___________________________

материал корпуса __________________________________________________________

длина корпуса наибольшая ________ м, ширина корпуса наибольшая _________ м,

высота борта _________ м,

минимальная высота надводного борта ________________ м, наибольшая нагрузка

(дедвейт) _______________ т,

максимальное количество людей на борту _____ чел.

категория сложности района плавания _______________________________________

тип и марка главных двигателей или ПЛМ ____________________________________

__________________________________________________ количество _____________

заводские номера двигателей _______________________________________________

мощность двигателей (суммарная) ____________ л.с. (______________ кВт)

количество парусов _________, площадь парусов (суммарная) ________ м2.

Прежние регистрационные данные:

Место регистрации судна ___________________________________________________

регистрационный номер __________________________ название _________________

судовладелец/собственник __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проведена проверка по АИС ГИМС МЧС России _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

государственная пошлина уплачена __________________________________________

___________________________________________________________________________

Выдано органом регистрации:

Судовой билет серия ________ N _______________________________

дата выдачи "__" __________ 20__ подпись заявителя _________________

Особые отметки: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Судну присвоен идентификационный номер ____________________________________