Приказ СК России от 21.02.2017 N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также форм документов,...

Приложение N 5. Заявление о выплате страховой суммы (Форма)

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Следственного комитета

Российской Федерации

от 21.02.2017 N 37

Форма

Руководителю __________________________

(наименование страховщика)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при его

наличии)

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер,

_______________________________________

когда и кем выдан)

Контактный телефон: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________________

(указываются

___________________________________________________________________________

степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _____________________________________, отказываюсь

(фамилия, инициалы заявителя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию,

причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным

правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы <1>:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" ___________ ____ г. Подпись заявителя ____________

Подпись _____________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

_____________________________________________

следственного органа Следственного комитета

Российской Федерации)

___________________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

В личном деле ____________________________________________________ значатся

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

военнослужащего)

члены семьи, имеющие право на получение страховой суммы:

супруг(а) ____________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при его наличии),

полный почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,

____________________________________________________________;

полный почтовый адрес каждого)

мать ____________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при его наличии),

полный почтовый адрес)

отец ____________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при его наличии),

полный почтовый адрес)

другие родственники _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(при его наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

_____________________________________________

следственного органа Следственного комитета

Российской Федерации)

___________________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (Форма) Приложение N 6. Заявление о выплате страховой суммы (Форма)