Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости (Форма)

ЗАЯВКА

на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным

государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям,

находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных

с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг

по протезированию по ценам ниже себестоимости <*>

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного унитарного

___________________________________________________________________________

протезно-ортопедического предприятия, находящегося в ведении

___________________________________________________________________________

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

(далее - Получатель субсидии), ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из

федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-

ортопедическим предприятиям на возмещение убытков, связанных с реализацией

протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже

себестоимости, а также на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах

сложного протезирования, утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 20 марта 2017 г. N 314 (далее - Правила), Порядком

расчета субсидии, предусмотренным приложением N 1 к настоящей заявке,

отчетом Получателя субсидии о фактически понесенных за предыдущий

финансовый год убытках, связанных с реализацией протезно-ортопедических

изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

(приложение N 2 к настоящей заявке), а также прилагаемой к настоящей заявке

справкой о соответствии Получателя субсидии требованиям, предусмотренным

пунктом 5 Правил, просит предоставить субсидию в размере __________________

____________________________________________________________________ рублей

(сумма прописью)

в целях ___________________________________________________________________

(целевое назначение Субсидии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование должности руководителя

(иного уполномоченного лица)

Получателя субсидии _________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20__ г.