Приложение N 1. Заявление на получение лицензии

1. Соискатель лицензий ___________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно - правовая форма и юридический адрес предприятия,

__________________________________________________________________

организации, учреждения, наименование банка, N расчетного счета)

__________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан),

__________________________________________________________________

место жительства)

2. Вид деятельности ______________________________________________

С правом осуществления видов работ _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить виды работ согласно Перечню работ)

4. Территория действия лицензии: _________________________________

5. В том числе территория с особо сложными геолого -

климатическими условиями: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать виды сложных условий)

6. Срок действия лицензии ________________________________________

Приложение к заявлению: на ___ листах, в том числе

а) Опись прилагаемых документов на ___ листах

б) Документация согласно описи на ___ листах

в) Доверенность лицу на представление документов N _______ от "__"

__________ 199_ г.

Достоверность данных в документах, представленных согласно описи,

гарантирую.

Подпись руководителя ______________

М.П.

Соискатель: Лицензирующий орган:

"Документы сданы" "Документы приняты"

Ф.И.О. доверенного лица __________ Рег. N ____ Дата _____________

__________________________________ Должность ____________________

Подпись __________________________ Ф.И.О. _______________________

Дата _____________________________ Подпись ______________________