Приложение N 3

к Акту Доступа

от "__" ____________ 20__ г.

Федеральное казенное учреждение

"__________________"

___________________/__________/

N п/п

N земельного участка по Концессионному соглашению

Наименование автомобильной дороги общего пользования федерального значения

Кадастровый (условный) номер земельного участка

Местоположение земельного участка

Линейные координаты расположения рамной конструкции ССК

Площадь частей земельного участка, кв. м

Реквизиты правоустанавливающего/правоподтверждающего документа

1 <*>

01

А-108 МБК "Симферопольско-Брестское шоссе"

40:07:051601:1

Калужская область, Жуковский район, свх. Тарутинский

ПК 44 км+600 м

4009

2

3

4

5

6

7

8

9

10

481

--------------------------------

<*> П. 1 - пример заполнения таблицы.

[подпись]

_________________________

Имя:

Должность:

от имени [Концедента: Федеральное дорожное агентство]

[подпись]

_________________________

Имя:

Должность:

от имени [Концессионера: ООО "РТИТС"]