Справка о заключении брака (Форма N 5)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ____________________

В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о

заключении брака N ___________ от "__" __________ ____ г., которую составил

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена регистрация

заключения брака)

___________________________________________________________________________

Он ________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________________

(гражданство) (национальность)

Она _______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ____________ ____ г., ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________________

(гражданство) (национальность)

После заключения брака присвоены фамилии: мужу ____________________________

жене ____________________________

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП