Извещение об отсутствии записи акта гражданского состояния (Форма N 13)

_____________________________________

(наименование органа, в котором

находятся на хранении записи актов

гражданского состояния) Выдано в соответствии

_____________________________________ с пунктом 2 статьи 74 Федерального

_____________________________________ закона N 143-ФЗ "Об актах

гражданского состояния"

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ

АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

N _________________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" _____________ ____ г. ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

извещается о том, что запись акта о (об) _________________________________,

(наименование акта гражданского

состояния)

которую составил __________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация акта гражданского состояния)

__________________________________________________________________________,

отсутствует.

Проверка проведена за период с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния.

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП