Извещение (Форма N 14)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния) Выдано в соответствии

_____________________________________ со статьей 11 Федерального закона

_____________________________________ от 15.11.1997 N 143-ФЗ

"Об актах гражданского состояния"

ИЗВЕЩЕНИЕ N ____________

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

извещается об отказе (отметить знаком V):

в государственной регистрации __________________________________________

(наименование акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об) ______

___________________________________________________________________________

(наименование акта гражданского состояния)

в выдаче документа о государственной регистрации акта гражданского

состояния

Причина отказа ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП