Справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния (Форма N 15)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ

РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

N __________________

Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись акта о (об) _____:

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

__________________________________________________________________________,

(отчество (при наличии)

"__" _____________ ____ г., _______________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

Проверка проведена за период с "__" _______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния.

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП