Справка о перемене имени (Форма N 10)

_____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _______________

В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о

перемене имени N _______________________ от "__" ________________ _____ г.,

которую составил _________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация перемены имени)

___________________________________________________________________________

Лицо, в отношении которого выдается справка <*>:

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" _____________ ____ г. ________________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

__________________________________________________________________________,

_________________________________, ____________________________________

(гражданство) (национальность)

После перемены имени присвоены:

фамилия ___________________________________________________________________

собственно имя ____________________________________________________________

отчество (при наличии) ____________________________________________________

Иные сведения <**>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП