Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

деятельности, связанной с оказанием

услуг по трудоустройству граждан

Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины: ______

___________________________________________________________________________

Просит также ______________________________________________________________

(о направлении в электронной форме информации по вопросам

___________________________________________________________________________

лицензирования)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица _______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Печать (при наличии)

Дата приема "__" ______ 201_ г. ___________________/____________

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление/подпись

Регистрационный номер _____________