Приложение N 20. Согласие (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

Согласие

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии

___________________________________________________________________________

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________ _______________ ________________ года,

(число) (месяц) (год)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта или

__________________________________________________________________________,

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом)

____________________

(подпись)

____________________

(дата)