Приложение N 4. Заявление о предоставлении выписки из реестра разрешений на перемещение ядерных материалов/ядерных установок через государственную границу Российской Федерации (с целью транзита по ее территории) (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Государственной

корпорацией по атомной энергии

"Росатом" государственной услуги

по выдаче письменного разрешения

на перемещение ядерных материалов,

ядерных установок через государственную

границу Российской Федерации

(с целью транзита по ее территории),

утвержденного приказом

Госкорпорации "Росатом"

от 23 августа 2017 г. N 1/25-НПА

(Форма)

Бланк организации-заявителя

___________________________________________________________________________

Директору Департамента ядерной

и радиационной безопасности,

организации лицензионной

и разрешительной деятельности

Госкорпорации "Росатом"

И.О. Фамилия

Заявление о предоставлении выписки из реестра разрешений

на перемещение ядерных материалов/ядерных установок <*>

через государственную границу Российской Федерации

(с целью транзита по ее территории)

___________________ N ____________

(число, месяц, год) (рег. номер)

Прошу Вас предоставить выписку из реестра разрешений на перемещение

ядерных материалов/ядерных установок <*> через государственную границу

Российской Федерации (с целью транзита по ее территории) в отношении

___________________________________________________________________________

(указывается номер выданного (аннулированного) Разрешения)

в связи с ________________________________________________________________.

(указывается обоснование необходимости предоставления

выписки из реестра)

Руководитель организации

или заместитель руководителя

организации

___________________ ____________________ ________________________

(должность) (личная подпись) (И.О. Фамилия)

печать организации

(при наличии)

--------------------------------

<*> В зависимости от объекта, указывается ядерный материал или ядерная установка.