I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Прежние фамилии, имена, отчества (при наличии) _________________________

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий изменения (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

Перевод

с русского языка сделан <1> _____________________ _______________________

(подпись переводчика) (инициалы, фамилия)

Подпись заявителя _____________________ _______________________

(инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае участия переводчика.

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Национальность и этническая группа _____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются по желанию заявителя)

6. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию заявителя)

7. Гражданство ____________________________________________________________

(по рождению)

8. Гражданство какого иностранного государства имеется на момент обращения

с ходатайством ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

9. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)

10. Образование и квалификация по профессии, специальность: _______________

10.1. Документ об образовании _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании, наименование

образовательной организации, выдавшей соответствующий документ,

ее местонахождение)

10.2. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии)

11. Владение иностранными языками, в какой степени ________________________

___________________________________________________________________________

(свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться)

Перевод

с русского языка сделан _____________________ _______________________

(подпись переводчика) (инициалы, фамилия)

Подпись заявителя _____________________ _______________________

(инициалы, фамилия)

12. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную

службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

13. Источник средств существования ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

___________________________________________________________________________

15. Не преследуется ли заявитель в уголовном порядке за совершение

преступления ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать государство, компетентными органами которого

осуществляется преследование, дату начала преследования, норму

уголовного законодательства соответствующего государства)

16. Привлекался ли к уголовной ответственности ____________________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и на территории какого государства,

характер обвинения

___________________________________________________________________________

и вынесенный приговор, место отбытия наказания, основание

и дату освобождения)

17. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)

18. Указать политические, религиозные, военные или общественные

организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской

принадлежности (прежнего обычного местожительства) ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и структура организации, фамилии лидеров, территория

распространения деятельности организации)

Перевод

с русского языка сделан _____________________ _______________________

(подпись переводчика) (инициалы, фамилия)

Подпись заявителя _____________________ _______________________

(инициалы, фамилия)

19. Указать характер деятельности заявителя в политических, религиозных,

военных или общественных организациях, в которых заявитель состоял в

государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства),

начиная с момента вступления в них и до настоящего времени ________________

___________________________________________________________________________

(период, цели и методы работы)