Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в соревнованиях

_________________________________________________________ 20__ года

название соревнований по гребному слалому

от команды _________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации

N п/п	Фамилия, имя	Год рождения	Спорт. звание, разряд	Дисциплина	ДСО, ведомство, клуб	Ф.И.О. личного тренера	N страхового договора, страховая компания	Допуск врача	Подпись спортсмена об умении плавать и знании мер безопасности при участии в соревнованиях по гребному слалому
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.

Количество человек _____ допускаю _____________________ врач (Фамилия И.О.)

М.П. мед. учреждения

Все лодки участников непотопляемы и имеют приспособления для держания. Все

участники имеют необходимую подготовку.

Тренеры и обслуживающий персонал:

Представитель команды ________ (Фамилия И.О.), контактный телефон: ________

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации ________ (Фамилия И.О.)

в области физической культуры и спорта

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации ________ (Фамилия И.О.)