3. Лечение

С целью обеспечения комплексного подхода к лечению пациентов со злокачественными глиомами необходимо формирование "нейроонкологической команды" с участием врачей-нейрохирургов, врачей-радиологов, врачей-онкологов.

Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом нейроонкологических операций.

Стандартными лечебными процедурами у больных с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия. В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: МРТ с контрастным усилением и без него в трех проекциях (или в одной проекции с режимом SPGR с последующей реконструкцией) и в стандартных режимах (T1, T2, FLAIR, T1 + контраст). Частота выполнения зависит от гистологического диагноза и этапа лечения (см. Алгоритмы лечения). Оценка динамики опухоли проводится согласно критериям RANO [2] (см. Приложение В4)

- В случае полной резекции глиомы Grade II и при наличии не более одного фактора риска рекомендовано динамическое наблюдение пациента (МРТ 1 раз в 3 - 6 месяцев или при нарастании см раздел 6 "наблюдение").

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При узловых формах опухолей ствола мозга, экзофитном характере роста, вообще при МР-признаках полной или частичной отграниченности от структур ствола (например, при пилоидной астроцитоме), рекомендовано удаление опухоли (или открытая биопсия).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Далее, в зависимости от гистологического диагноза, возраста и радикальности удаления назначается лучевая и/или противоопухолевая лекарственная терапия.

- При диффузном характере роста опухолей ствола (например, при диффузной глиоме моста - "диффузной понтинной глиоме") рекомендовано использование лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии без обязательной верификации.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При глиомах четверохолмной пластинки после разрешения гидроцефалии рекомендовано регулярное клиническое и МРТ-наблюдение (в случае прогрессирования опухоли рассматривается вопрос об удалении с последующей лучевой терапией).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- Рекомендовано при эпендимоме хирургическое удаление опухоли с максимальной резекцией опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарии: Химиотерапия может использоваться в случаях рецидива эпендимомы (см. рис. 8). Режимы химиотерапии при эпендимомах указаны в разделе 5.4.

- При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы рекомендовано проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (с целью определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и исследование спинномозговой жидкости на опухолевые клетки.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia)

- Как метод выбора в установлении диагноза лимфомы ЦНС рекомендована стереотаксическая биопсия (СТБ).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia)

- При выявлении клинически значимого повышения (ХГЧ - от 5 норм, АФП - более 2 норм) одного или обоих маркеров лечение пациента с первичной герминогенной (герминативно-клеточной) опухолью ЦНС рекомендовано начинать без гистологической верификации опухоли с химиотерапии (см. ниже 5.3.1.10.2).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

При первичной ("чистой") герминоме ЦНС рекомендовано проведение химиотерапии в режиме "цисплатин** + этопозид**" (см. раздел 4) с последующим облучением желудочковой системы головного мозга СОД 24 Гр (при отсутствии данных за метастазирование по оболочкам спинного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

При поражении хиазмально-селярной области при первичной ("чистой") герминоме ЦНС рекомендован динамический контроль на всех этапах лечения уровня гормонов гипофиза с участием врача-эндокринолога (лучше - врача-нейроэндокринолога).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При неполном удалении/биопсии глиомы Grade II или при наличии более одного фактора риска показано назначение лучевой терапией и/или химиотерапии (см. рис. 1).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

- При субэпендимарной гигантоклеточной астроцитоме (СЭГА) рекомендовано тотальное удаление опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- Пациентам с диффузным поражением СЭГА рекомендовано лечение эверолимусом**.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- Пациентам с пилоидной астроцитомой рекомендовано хирургическое удаление (при условии операбельности опухоли) с выполнением МРТ в послеоперационном периоде для оценки радикальности операции.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: В случае радикального удаления опухоли больному показано наблюдение. В случае остаточной опухоли показана лучевая терапия.

- Пациентам с глиобластомой режимом выбора послеоперационного лечения является режим химиолучевой терапии с темозоломидом** (см. рис. 4): химиолучевая терапия с ежедневным приемом темозоломида** (75 мг/м) (в течение всего курса лучевой терапии - 30 фракций по 2 Гр на фракцию), с последующими 6 - 12 курсами темозоломида** 5/23 (см. раздел 5.4).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia)

- Пациентам с анапластической астроцитомой рекомендованы либо лучевая терапия с последующими курсами противоопухолевой лекарственной терапии в режиме PCV или в виде монотерапии (ломустин**, темозоломид**), либо режим химиолучевой терапии с темозоломидом** (режимы ХТ - см. раздел 3.4).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

- При наличии коделеции lp/19q (+/- IDH-мутация) у пациентов с анапластической олигоастроцитомой и анапластической олигодендроглиомой, в послеоперационном периоде рекомендованы как лучевая терапия, так и химиотерапия (PCV или монотерапия темозоломидом** 5/23).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В случае полного ответа на химиотерапию лучевая терапия у пациентов с такими опухолями может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве (см рис. 3).

- Пациентам пожилого возраста (старше 70 лет) с обширными опухолями с глиомой высокой степени злокачественности (Grade III - IV) лучевая терапия может проводиться в режиме гипофракционирования (15 фракций по 3 Гр), или назначается монотерапия темозоломидом** 5/23.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Назначение лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким индексом Карновского и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли, решается индивидуально.

- Рекомендовано решение о выборе метода лечения пациента с рецидивом глиомы (показания к хирургии/лучевой терапии/противоопухолевой лекарственной терапии) обсуждаться мультидисциплинарной командой с участием...

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Методами лечения больных с рецидивами глиом являются: повторная хирургия, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис. 5). В некоторых случаях может быть предложено повторное облучение (если с момента лучевой терапии прошло не менее 8 месяцев). При небольших локальных рецидивах могут рассматриваться радиохирургия или гипофракционированная лучевая терапия.

- В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами глиобластомы после первой линии лечения (химиолучевая терапия с темозоломидом**) рекомендовано назначение схем с включением бевацизумаба** (см. раздел 5.4).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

- В качестве противоопухолевой лекарственной терапии у пациента с рецидивами анапластических астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей Grade III рекомендовано назначение темозоломида** (если ранее не использовался или если использовался, но был достаточно длительный - не менее 6 месяцев - контроль болезни без лечения).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Нитрозопроизводные могут также быть предложены, если они раньше не использовались. При ОДГ и анапластических ОА стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается химиотерапия PCV; если использовались радиотерапия и химиотерапия PCV, то предпочтение отдается химиотерапии темозоломидом**. В случае первичного лечения только химиотерапией PCV прежде всего должна обсуждаться радиотерапия.

- При плеоморфной ксантоастроцитоме рекомендовано удаление опухоли без проведения адъювантной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При первичной лимфоме ЦНС (ПЛЦНС) прямая операция с целью верификации диагноза рекомендована в случаях локализации опухоли в опасных для выполнения СТБ областях мозга (например, мосто-мозжечковый угол, четвертый желудочек, небольшая опухоль в проекции третьего желудочка и пр.) или с целью разрешения угрожающих жизни состояний, обусловленных большим объемом опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

- Рекомендовано лечение пациента с первичной лимфомой ЦНС осуществлять под руководством врача-онколога или врача-гематолога (см. рис. 9).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

- Пациентам с первичной лимфомой ЦНС рекомендована химиотерапия на основе высокодозного метотрексата# (3 - 8 г/м², см. раздел 5.4) при возрасте пациента не старше 65 лет, индексе Карновского > 50, сохранных функциях печени и почек.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре химиотерапии с обязательным контролем уровня метотрексата# в крови после его введения (см. схему на рис. 10)

- В случае неполного ответа на лечение пациенту с первичной лимфомой ЦНС рекомендовано проведение лучевой терапии с облучением всего головного мозга в дозе 36 Гр (20 фракций по 1,8 Гр) с последующим проведением МРТ головы с к/у и при необходимости добавлением boost до СОД 45 Гр на сохраняющийся очаг контрастирования.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: При выявлении лимфомы глаза показано дополнение лечения интравитриальным введением метотрексата# и/или лучевой терапией пораженного глазного яблока (20 фракций по 1,8 Гр).