3.2.1. Консервативное лечение

- У больных с устойчивыми пароксизмами ЖТ без серьезных нарушений гемодинамики при отсутствии структурной патологии сердца (например, идиопатическая тахикардия из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярная левожелудочковая тахикардия и др.), может быть рекомендовано внутривенное введение прокаинамида**, лидокаина**, , верапамила**, трифосаденина или амиодарона**. [5].

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности C)

Комментарии: Выбор антиаритмического препарата должен осуществляться с учетом характерных для разных форм ЖТ изменений ЭКГ. Введение антиаритмических препаратов должно осуществляться только в условиях блока интенсивной терапии в связи с риском побочных эффектов (например, артериальной гипотензии, коллапса). Возможной альтернативой является проведение электрической кардиоверсии под коротким наркозом.

- При пароксизмальной мономорфной ЖТ наиболее эффективными являются антиаритмические препарата I и III классов, и как средства купирования пароксизмов при внутривенном применении, и как средства предупреждения их повторного развития, при регулярном длительном приеме внутрь (см. табл. 4). При этом следует строго соблюдать ограничения по безопасности применения препаратов I класса, обусловленные высоким риском их аритмогенного действия у больных с тяжелым органическим поражением сердца. Препараты I класса должны быть исключены из клинического применения у больных ИБС, в том числе переживших инфаркт миокарда, а также у пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к дилатации полости и снижению фракции выброса левого желудочка (< 40% по данным ЭХО КГ), к гипертрофии миокарда левого желудочка (1,5 см и более, по данным ЭХО КГ), а также к проявлениям хронической сердечной недостаточности. Наиболее опасно применение у этих категорий больных препаратов IC класса.

- Из препаратов IA класса парентерально используется только прокаинамид**. После предварительного разведения в 20 мл физиологического раствора его можно вводить внутривенно струйно в дозе 0,5 - 1,0 г лишь при отсутствии представленных выше ограничений по безопасности применения. Из-за риска развития гипотонии препарат вводится медленно (в течение 10 - 15 - 20 минут) под постоянным контролем уровня АД.

- Более эффективно и безопасно внутривенное струйное введение лидокаина** в дозе 1 - 2 мг/кг в течение 3 - 5 минут с последующей, при необходимости, поддерживающей инфузией со скоростью 1 - 4 мг/мин.

- Внутривенное введение амиодарона** в дозе 5 мг/кг в течение 15 - 20 мин как правило оказывается более эффективным. При необходимости продолжения введения препарата может быть начата постоянная инфузия в суточной дозе 1,2 - 1,8 г (максимальная суточная доза 2,2 г).

- При фасцикулярной левожелудочковой тахикардии и НПЖТ внутривенное введение верапамила**, а также трифосаденина (АТФ) являются высоко эффективными способами купирования. При этих формах тахикардии для предупреждения рецидивов эффективен регулярный длительный прием внутрь верапамила, а также средств, относящихся к IC классу.

- Внутривенное введение антиаритмических препаратов проводится под постоянным контролем уровня артериального давления и ЭКГ. Развитие предсердно-желудочковой блокады II - III степени, расширение синусовых комплексов QRS >= 160 мс и удлинение интервала QT >= 500 мс, также в синусовых комплексах, требует прерывания введения.

В целях профилактики рецидивов мономорфной ЖТ, ТЖ и ФЖ, в том числе после проведенной имплантации кардиоверторадефибриллятора (см. ниже), рекомендуется назначение на длительный постоянный прием соталола**, амиодарона** (см. табл. 4), а также комбинации амиодарона** и . [4 - 6]

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

- рекомендуется больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка, проявлениями хронической сердечной недостаточности, а также при наличии признаков почечной недостаточности, препаратом выбора является амиодарон**. [4 - 6].

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

- Соталол** не рекомендован больным сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка. [4 - 6].

Уровень убедительности III (уровень достоверности A)

- Рекомендуется назначение амиодарона** уже после первого рецидива устойчивой ЖТ у пациентов с ИБС и ИКД. [5].

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности B)

- Применение антиаритмических препаратов IC и III классов рекомендовано для предупреждения пароксизмов ЖТ у пациентов без структурного заболевания сердца. [4 - 6]

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

Комментарий: Поскольку и фасцикулярная левожелудочковая тахикардия и НПЖТ возникают, как правило, у лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, назначение им препаратов IC класса безопасно.

- Профилактический прием верапамила рекомендуется для предупреждения пароксизмов НПЖТ и фасцикулярной левожелудочковой тахикардии. [4 - 6]

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

- Лечение больных с желудочковой тахикардией типа TdP рекомендуется начинать с выявления и устранения причин удлинения интервала QT, прежде всего с отмены любых лекарственных средств, способных удлинять интервал QT, если таковые применяются. [4 - 6]

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Комментарий: Выявить и устранить причины удлинения интервала QT удается, как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев, но почти никогда это не дает быстрого результата.

- Внутривенное введение магния сульфата ** рекомендовано при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт. [4 - 6]

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Комментарий: нередко оказывается эффективным, в том числе и у пациентов с исходно нормальным уровнем магния в крови.

- При отсутствии эффекта от введения магния сульфата ** рекомендована временная электрокардиостимуляция с частотой 100 и больше в минуту. [4 - 6]

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Комментарий: Навязывание, таким образом, сердцу высокой частоты сокращений приводит к укорочению интервала QT и способствует предотвращению рецидивов TdP.

Продолжительность электрокардиостимуляции определяется временем, необходимым для устранения причины удлинения интервала QT, например, временем экскреции того или иного препарата, явившегося причиной удлинения интервала QT.

- Если причиной удлинения интервала QT с развитием TdP является брадикардия, например, полная АВ-блокада, электрокардиостимуляция должна быть первым и основным этапом лечения, а при наличии соответствующих возможностей, сразу же рекомендуется постоянная электрокардиостимуляция с имплантацией искусственного водителя ритма сердца. [4 - 6].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

- Не рекомендовано применение антиаритмических препаратов (особенно препаратов III класса) с целью купирования тахикардии типа TdP. [4 - 6]

Уровень убедительности III (уровень достоверности C)