Приложение 2. Акт медико-экономической экспертизы

Акт медико-экономической экспертизы

N ____ от _______________ г.

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста-эксперта ______________

___________________________________________________________________________

3. Наименование проверяющей организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наименование медицинской организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

___________________________________________________________________________

7. Номер медицинской документации

___________________________________________________________________________

8. Пол застрахованного лица ________________

Дата рождения застрахованного лица ________________________________________

9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания

___________________________________________________________________________

10. Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________________

___________________________________________________________________________

11. Сроки оказания медицинской помощи с _______________ по ________________

12. Стоимость оказания медицинской помощи _________________________________

13. Длительность оказания медицинской помощи ______________________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача ___________________

15. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

___________________________________________________________________________

16. Заключение об обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных

к оплате, и их соответствию записям в медицинской и учетно-отчетной

документации медицинской организации (с указанием краткого перечня

выявленных недостатков)

___________________________________________________________________________

17. Заключение о профильности госпитализации

Наименование медицинской организации, выдавшей направление на

госпитализацию ____________________________________________________________

Наименование медицинской организации, госпитализировавшей по

направлению в плановом порядке ____________________________________________

Диагноз при направлении на госпитализацию _________________________________

Профиль отделения и/или медицинской организации, в которую выдано

направление _______________________________________________________________

Дата госпитализации _______________________________________________________

Выводы о профильности госпитализации:

___________________________________________________________________________

18. Заключение о наличии в медицинской документации рекомендаций

медицинских работников, данных при проведении консультаций/консилиумов с

применением телемедицинских технологий

Наличие заключения медицинского работника, привлекаемого для проведения

консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением

телемедицинских технологий или протокола консилиума врачей: да, нет (нужное

подчеркнуть)

Цели консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

- состояние здоровья пациента,

- уточнение диагноза,

- определение прогноза,

- определение тактики медицинского обследования и лечения,

- целесообразность перевода в специализированное отделение медицинской

организации либо медицинской эвакуации.

Дата проведения консультации/консилиума с применением телемедицинских

технологий ________________________________________________________________

Наличие факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том

числе в листе назначения: да, нет (нужное подчеркнуть).

19. ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код нарушения) _________________________________

штраф (сумма, код нарушения) ______________________________________________

Подлежит оплате ___________________________________________________________

20 <17>. Проверяемый период с "__" ________ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.

Срок проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.

Дата счета: _________________

ИТОГО:

Всего проверено случаев ____________.

21. Специалист-эксперт ___________________

(подпись)

Руководитель страховой медицинской организации/территориального фонда:

_____________________________________________

М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации:

_____________________________________________

М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания

"__" _________ 20__ г.