II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами

военно-врачебной комиссии)

16. Сведения военного билета ______________________________________________

(дата выдачи, кем выдан,

___________________________________________________________________________

категория запаса)

17. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Анамнез:

18.1. Перенесенные заболевания и где лечился ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18.2. Наследственность ____________________________________________________

(отягощена/не отягощена)

18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

лекарственных препаратов и диагностических препаратов ____________________,

(да/нет)

___________________________________________________________________________

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов

___________________________________________________________________________

указать их наименование)

18.4. Случаи потери сознания, припадки, обмороки _________________________,

(да/нет)

___________________________________________________________________________

(указать дату и причину (обстоятельства), при которых

___________________________________________________________________________

случились потери сознания, припадки, обмороки)

18.5. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции ________________________

(указать дату

___________________________________________________________________________

и обстоятельства их получения (проведения): на военной службе (службе),

на работе, в быту)

18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их

аналоги, курение (со слов) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

18.7. Начало и течение основных заболеваний _______________________________

(лицу, уволенному с военной

___________________________________________________________________________

службы (службы) в федеральных органах исполнительной власти (федеральных

___________________________________________________________________________

государственных органах), указать диагноз и заключение о категории годности

___________________________________________________________________________

к военной службе (службе), статьи и графу расписания болезней, номер и дату

___________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

___________________________________________________________________________

на момент увольнения с военной службы (службы), заключение военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы)

19. Результаты медицинского обследования:

20. Данные объективного исследования:

20.1. Врач-хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костно-мышечная система ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.2. Врач-терапевт

Питание ___________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

сердце: границы __________________________________________________________,

тоны ______________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.3. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.4. Врач-психиатр

Восприятие ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

___________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.5. Врач-офтальмолог

Цветоощущение _____________________________________________________________

Поля зрения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.6. Врач-оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.7. Врач-стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.8. Врач-дерматовенеролог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

20.9. Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

___________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

___________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________

(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать

фамилия) врача)

21. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для

уточнения диагноза

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N __________

от "__" ________________ ____ г.:

(месяц прописью)

22.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с

прохождением военной службы (службы):

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

___________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний независимо от того, применяются ли по ним статьи

___________________________________________________________________________

расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии

___________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым

___________________________________________________________________________

указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий

___________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам

___________________________________________________________________________

нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________

заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________

заболеваний указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке,

а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую

годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной

причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,

без указания соответствующих статей расписания болезней)

22.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) в военной должности (должности),

по специальности, по иным причинам направления на медицинское

освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к

Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 <1>), графы

_____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к

приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112 <2>), графы _____ таблицы

требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по

контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские

должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами

(приложение к Порядку применения показателя предназначения для

распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска

национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые

солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом

Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113 <3>);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней

сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018

г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____

приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

___________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени

___________________________________________________________________________

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе

___________________________________________________________________________

в войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение

военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления

на медицинское освидетельствование)

22.3. В сопровождающем ___________________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

22.4. Примечание __________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

___________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной

комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.