(правая сторона разворота книги)

Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)	Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам	Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ "ЦВВЭ войск национальной гвардии"
4	5	6	7

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной

комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.