Заключение военно-врачебной комиссии (Форма N 18)

Угловой штамп Заключение

военно-врачебной комиссии военно-врачебной комиссии

от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)

___________________________________________________________________________

или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование

__________________________ "__" ________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ____________________

от "__" ________________ ____ г. о причинной связи увечий, (ранений, травм,

(месяц прописью)

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

___________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

___________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

___________________________________________________________________________

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

___________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать

___________________________________________________________________________

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного

___________________________________________________________________________

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

___________________________________________________________________________

Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________

заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной

___________________________________________________________________________

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

___________________________________________________________________________

службы (службы) перед каждой формулировкой указать диагнозы, отнесенные

___________________________________________________________________________

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

___________________________________________________________________________

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) без указания

соответствующих статей расписания болезней)

Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________

от "__" ________________ ____ г. о категории годности освидетельствованного

(месяц прописью)

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным

причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к

Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____

таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к приказу

Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к

состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в

войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности,

замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к

Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан,

поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии

Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами,

матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2

апреля 2018 г. N 113);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней

сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018

г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____

приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

___________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации); заключение военно-врачебной комиссии в связи

___________________________________________________________________________

с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем _____________________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ____________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

___________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ _____________ __________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ _____________ __________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.