Запрос на гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту (Форма N 19)

Угловой штамп воинской части Начальникам (руководителям)

(подразделения (органа) или ______________________________

организации) войск национальной (наименования медицинских

гвардии Российской Федерации, ______________________________

Главного управления кадров организаций)

Росгвардии, военно-врачебной комиссии

ЗАПРОС

на гражданина, поступающего на военную службу (службу)

по контракту

В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска

национальной гвардии Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,

__________________________________________________________________________,

год рождения гражданина, поступающего на военную службу (службу)

по контракту)

проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________

(указать в соответствии с отметкой

__________________________________________________________________________,

о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина

Российской Федерации)

прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля

2013 г. N 565, сообщить сведения о состоянии здоровья указанного

гражданина, в том числе о нахождении его на диспансерном наблюдении по

поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании,

злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и их

аналогами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его

на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием

диагноза на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и

прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.

Сведения прошу (нужное заполнить):

а) выдать на руки _____________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество

__________________________________________________________________________;

(последнее - при наличии) гражданина, поступающего на военную службу

(службу) по контракту)

б) направить __________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-

врачебной комиссии)

_______________________________ ______________ __________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.