Заключение военно-врачебной комиссии о состоянии здоровья члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации (Форма N 9)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии о состоянии

Угловой штамп здоровья члена семьи военнослужащего

военно-врачебной комиссии (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации

от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

___________________________________________________________________________

рождения члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации, степень родства по отношению

___________________________________________________________________________

к военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование

___________________________________________ "__" __________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

На основании __________________________________________________________

(указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного

___________________________________________________________________________

правового акта, устанавливающего требования к состоянию здоровья)

проживание в ______________________________________________________________

(наименование местности в соответствии с направлением

________________________________________ противопоказано/не противопоказано

на медицинское освидетельствование)

(ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.