Справка военно-врачебной комиссии (Форма N 8)

Угловой штамп СПРАВКА N _____

военно-врачебной комиссии военно-врачебной комиссии

от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)

___________________________________________________________________________

или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование

___________________________ "__" ________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

Заключение военно-врачебной комиссии:

а) о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности,

по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к

Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____

таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 1 к

приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ Таблицы

требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по

контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские

должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами

(приложение к Порядку применения показателя предназначения для

распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска

национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые

солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом

Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней

сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018

г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава

_____ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

___________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени

___________________________________________________________________________

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе

___________________________________________________________________________

в войсках национальной гвардии Российской Федерации), заключение

__________________________________________________________________________;

военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления

на медицинское освидетельствование)

б) в сопровождающем ________________________, _________________________

(нуждается/не нуждается) (указать при необходимости

___________________________________________________________________________

количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

в) примечание _________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

___________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением

здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной

гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации)

Решение: ______________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

___________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"__" ________________ ____ г. N _______________________________________

(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________ _____________ __________________________

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной

комиссии)

М.П.