Свидетельство о болезни (Форма N 7)

Свидетельство о болезни N _______

"__" ________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

(месяц прописью) (наименование

___________________________________________________________________________

и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо,

________________________________________________________ освидетельствован:

дату и номер распорядительного акта)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание ______________________________________

4. Занимаемая воинская должность (должность) __________________________

__________________________________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой воинской должностью (должностью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Проходил военную службу (службу) в _________________________________

(указать федеральный орган

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с ____ г. по ____ г.

6. Проходит военную службу (службу) в _________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск

_________________________________________________________________ с ____ г.

национальной гвардии Российской Федерации)

7. Направлен для прохождения военной службы по призыву в _____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование призывной комиссии района, города, субъекта

Российской Федерации)

8. Поступил на военную службу (службу) по контракту в войска

национальной гвардии Российской Федерации в ________________ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)

___________________________________________________________________________

войск национальной гвардии Российской Федерации, осуществившей отбор

__________________________________________________________________________,

на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии

Российской Федерации)

контракт заключен до "__" ________________ _____ г.

(месяц прописью)

9. Рост _____ см. Масса тела _____ кг.

10. Жалобы ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Анамнез ___________________________________________________________

(указать число, месяц, год получения увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии), возникновения заболевания, обстоятельства,

___________________________________________________________________________

при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие

___________________________________________________________________________

документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

заболевания, его течение, применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

на исполнение обязанностей военной службы (выполнение

служебных обязанностей)

12. Цель и причины медицинского освидетельствования ___________________

___________________________________________________________________________

13. Находился на обследовании, лечении ________________________________

(наименование медицинской

___________________________________________________________________________

организации, период нахождения в ней)

14. Данные объективного исследования __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и других исследований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Диагнозы и заключение военно-врачебной комиссии N ________________

от "__" ________________ ____ г.:

(месяц прописью)

16.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы):

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

___________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

___________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

___________________________________________________________________________

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии

___________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым

___________________________________________________________________________

указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий

___________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам

___________________________________________________________________________

нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________

заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________

заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы,

___________________________________________________________________________

отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию

годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей

расписания болезней)

16.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе

(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности,

по специальности, по иным причинам направления на медицинское

освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного): статьи

_____ пункта _____ графы _____ расписания болезней _______________________

(указать нормативный

___________________________________________________________________________

правовой акт: приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

___________________________________________________________________________

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

__________________________________________________________________________,

от 4 июля 2013 г. N 565/глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии

от 2 апреля 2018 г. N 112)

графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава _____

приложения N ___ к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

___________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), заключение военно-врачебной комиссии в связи

___________________________________________________________________________

с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

16.3. В сопровождающем _______________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

16.4. Примечание ______________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66

___________________________________________________________________________

Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением

здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной

гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ______________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

___________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"__" _________________ ____ г. N _______________________________________

(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________ _____________ __________________________

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной

комиссии)

М.П.