Направление на дополнительное обследование (Форма N 6)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

НАПРАВЛЕНИЕ

на дополнительное обследование

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в которую направляется

освидетельствуемый)

Гражданин (гражданка) _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствуемого)

направляется на ___________________________________________________________

(наименование и цель обследования)

Диагноз _______________________________________________________________

(на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

Результаты дополнительных обследований необходимо представить

в _________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

в срок до "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Врач военно-врачебной комиссии

___________________ ______________________________

(инициал имени, (подпись и личная печать

фамилия) врача)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

С направлением на дополнительное обследование для уточнения диагноза

согласен (согласна). О необходимости повторной явки на военно-врачебную

комиссию "__" ________________ 20__ г. для вынесения заключения извещен

(месяц прописью)

(извещена).

__________ ___________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

освидетельствуемого)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)