I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

__________________________________________________________________________,

воинское звание (при наличии) _____________________________________________

2. Дата рождения "__" __________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Адрес места жительства, контактный телефон _____________________________

___________________________________________________________________________

4. Проходит военную службу ________________________________________________

(указать наименование и адрес воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

5. Наименование военной образовательной организации высшего образования, в

которую поступает освидетельствуемый ______________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

факультет _________________________________________________________________