Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на момент увольнения с военной службы (службы) (Форма N 15)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N ____

заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории

годности к военной службе (службе) на момент увольнения

с военной службы (службы)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание __________________________________________

(указать на момент увольнения с военной

___________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

(внутренних войсках)

4. Воинская должность (должность) _________________________________________

(указать на момент увольнения с военной

___________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

(внутренних войсках)

5. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

___________________________________________________________________________

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

___________________________________________________________________________

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск

МВД России)

с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

6. Основания проведения медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения),

___________________________________________________________________________

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

7. Рассмотрены документы __________________________________________________

(указать наименование документов,

___________________________________________________________________________

их реквизиты)

8. Установлено: ___________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)

звание на момент увольнения)

проходил военную службу (службу) в ________________________________________

(указать федеральный орган

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды

__________________________________________________________________________,

прохождения военной службы (службы), основания увольнения) в том числе

участвовал в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о

военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о

военно-врачебной экспертизе), _____________________________________________

(указать периоды участия в событиях,

__________________________________________________________________________,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)

что подтверждается ________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего получение увечья

___________________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время

___________________________________________________________________________

и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении

___________________________________________________________________________

в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

___________________________________________________________________________

установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение

для вынесения экспертного заключения)

9. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной

комиссии __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист _______________________ _________ _________________________

(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)

звание)

10. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"за" - ____ человек, "против" - ____ человек (_____________________________

(указать фамилию, имя,

__________________________________________________________________________)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,

голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Заключение военно-врачебной комиссии N _______ от "__" ________________

(месяц прописью)

20__ г.:

___________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год

рождения освидетельствованного)

по диагнозам ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

___________________________________________________________________________

слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент

___________________________________________________________________________

увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

___________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

___________________________________________________________________________

болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий

___________________________________________________________________________

годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

___________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной

___________________________________________________________________________

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

___________________________________________________________________________

службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

___________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

___________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации) без указания соответствующих статей расписания болезней)

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания

___________________________________________________________________________

болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной

___________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта

___________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

___________________________________________________________________________

и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации)

на момент увольнения с военной службы (службы)

___________________________________________________________________________

(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/

во внутренних войсках)

"__" _____________________________ ____ г.

(дата увольнения с военной службы (службы)

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отменить.

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной

комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):

_______________________________ ___________ _______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

_______________________________ ___________ _______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

12. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

N ____ на ______ листах ___________________________________________________

(указать оригиналы и копии

___________________________________________________________________________

рассмотренных документов)

13. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________

(наименование военно-врачебной

комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отправлено _________________________

(месяц прописью) (наименование и почтовый

___________________________________________________________________________

адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. ____) за 20__ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ _____________ ____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)