Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе) на момент увольнения с военной службы (службы) (Форма N 16)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии о категории

Угловой штамп годности к военной службе (службе)

военно-врачебной комиссии на момент увольнения с военной

службы (службы)

от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год

рождения освидетельствованного)

по диагнозам ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

___________________________________________________________________________

слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент

___________________________________________________________________________

увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

___________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

___________________________________________________________________________

болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий

___________________________________________________________________________

годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

___________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной

___________________________________________________________________________

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

___________________________________________________________________________

службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

___________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

___________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации), без указания соответствующих статей расписания болезней)

На основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания

___________________________________________________________________________

болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной

___________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта

___________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

___________________________________________________________________________

и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации)

на момент увольнения с военной службы (службы)

___________________________________________________________________________

(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/

во внутренних войсках)

"__" _____________________________ ____ г.

(дата увольнения с военной службы (службы)

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отменить.

(месяц прописью)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению

(пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на момент

увольнения с военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением

здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной

гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во

внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

Российской Федерации

Решение: ______________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

___________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"__" ________________ ____ г. N _______________________________________

(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________ _____________ __________________________

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной

комиссии)

М.П.