Миелопролиферативные заболевания и беременность

Беременные пациентки с МПЗ должны наблюдаться и проходить родоразрешение в центрах с опытом ведения беременности у данной категории пациентов в тесном сотрудничестве акушеров-гинекологов с гематологами. Терапевтические подходы при МПЗ и беременности зависят от статуса болезни пациенток и акушерского анамнеза. Если присутствует любой из нижеперечисленных факторов, беременность имеет высокий риск осложнений у матери и у плода:

- предшествующий венозный или артериальный тромбоз у матери;

- предшествующие кровотечения по причине основного заболевания (МПЗ);

- осложнения предшествующей беременности, которые могли быть вызваны основным заболеванием;

- кровотечения до и после родов;

- тяжелая преэклампсия;

- идиопатическое невынашивание беременности в первом триместре ( 3);

- задержка роста плода;

- внутриутробная смерть или мертворождение (при отсутствии другой причины);

- отслойка плаценты;

- гипертромбоцитоз более 1000 x 10⁹/л.

Алгоритм обследования во время беременности предусматривает:

- динамический контроль показателей периферической крови с исследованием числа тромбоцитов, их функциональной активности, состояния плазменного звена гемостаза, а также исследование содержания маркеров внутрисосудистого свертывания каждые 2 недели;

- исключение антифосфолипидного синдрома (волчаночный коагулянт, антикардиолипиновые антитела), а также исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией, уровня гомоцистеина (если данные исследования не были проведены до беременности);

- УЗИ плаценты и плода двукратно в каждом триместре;

- допплерометрия с исследованием фетоплацентарного и маточно-плацентарного и кровотока в средней мозговой артерии плода с 22-й недели, каждые 4 недели;

- кардиотокография плода с 33 недели (в 33, 36, 38 недель).

В лечении пациенток с МПЗ во время беременности отмечается тактика, направленная на профилактику сосудистых осложнений и борьбу с тромбоцитозом. В настоящее время применение не проникающих через плаценту и не обладающих тератогенным эффектом лекарственных средств позволило значительно улучшить качество жизни, прогноз и исход данных заболеваний, а также способствовало сохранению беременности и снижению частоты осложнений у пациенток.

Терапевтические возможности при МПЗ во время беременности включают:

- профилактическое антитромботическое лечение (антиагреганты, антикоагулянтную терапию);

- кровопускания при ИП;

- циторедуктивную терапию;

- коррекцию дефицитных состояний (препараты железа и витамины группы B (пиридоксин**, цианокобаламин**, фолиевая кислота**).

Уровень гематокрита необходимо поддерживать в нормальных пределах, соответствующих беременности. Повышенный объем плазмы часто приводит к уменьшению гематокрита и тромбоцитов, во втором триместре, число которых вновь повышается в послеродовом периоде, создавая повышений риск развития тромбозов в первые шесть недель после родов. Тесный мониторинг числа клеток периферической крови важен в этот период. В случае приема пациенткой циторедуктивных средств, для исключения тератогенных эффектов, гидроксикарбамид** или анагрелид должны быть постепенно отменены за 3 месяца до зачатия, то же приемлемо и для отцов. При необходимости продолжить циторедукцию можно назначением .

Основной препарат для лечения МПЗ во время беременности, действие которого направлено на снижение числа тромбоцитов, - это , безопасный во время беременности. Алгоритм назначения состоит в следующем:

- при тромбоцитозе более 600 x 10⁹/л вводится в дозе 3 млн МЕ в день (или через день), позволяющей поддерживать число тромбоцитов на уровне 200 - 300 x 10⁹/л;

- при тромбоцитозе более 400 x 10⁹/л, введение продолжается, если это лечение проводилось еще до беременности и/или существует высокий тромбогенный риск.

Применение ацетилсалициловой кислоты** в низких дозах безопасно и необходимо при беременности. Согласно разработанному алгоритму, все женщины с МПЗ во время беременности должны получать ацетилсалициловую кислоту** в дозе 50 - 100 мг в сутки в течение всей беременности. При планировании беременности нужно начать прием ацетилсалициловой кислоты** до зачатия для облегчения полноценной циркуляции крови в плаценте и прием витаминов группы B.

Если у матери или плода есть риск осложнений (Приложение Г1), применение НМГ показано в течение всей беременности и в течение шести недель после родов. Профилактические дозы НМГ при массе тела беременных 50 - 90 кг должны составлять: надропарин кальция 0,3 мл 1 раз в сутки, эноксапарин натрия** 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки) или далтепарин натрия по 5000 МЕ 2 раза в сутки. При массе беременных менее 50 кг дозы уменьшаются в два раза, при массе тела более 90 кг используются двойные дозы соответственно. В случае развития тромбозов используют лечебные дозы НМГ, которые в два раза больше профилактических. Помимо этого, показаниями для проведения антикоагулянтной терапии (в сочетании с циторедуктивной и антиагрегантной терапией) являются: гиперкоагуляция, не характерная для определенного срока беременности, признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, а также наличие дополнительных факторов тромбофилии высокого риска.

Перед родоразрешением всем беременным с МПЗ проводится профилактика тромбогеморрагических осложнений, включающая:

- прием препаратов ацетилсалициловой кислоты** прекращается за 2 недели до родоразрешения в связи с высоким риском гематом эпидурального пространства;

- ношение медицинского компрессионного белья при родоразрешении;

- регионарную анальгезию (в родах по желанию женщины) или анестезию (во время кесарева сечения), которые проводятся не ранее чем через 12 ч после последней профилактической дозы НМГ и не ранее чем через 24 ч после последней лечебной дозы НМГ;

- при плановом кесаревом сечении введение НМГ в профилактических дозах прекращается за 24 ч до и возобновляется через 3 ч после его окончания (или через 4 ч после удаления эпидурального катетера).

Тактика ведения послеродового периода заключается в следующем:

- ношение медицинского компрессионного белья в течение 6 недель после родов;

- все пациентки с МПЗ с нормальным и повышенным уровнем тромбоцитов должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 50 - 100 мг/сут;

- введение продолжается, если это лечение проводилось во время беременности и/или существовал высокий тромбогенный риск;

- при наличии дополнительных факторов тромбофилии и/или высоком тромбогенном риске введение НМГ в профилактических дозах в течение 6 недель послеродового периода;

- грудное вскармливание возможно при проведении терапии НМГ, , но противопоказано при приеме других циторедуктивных средств (гидроксикарбамид**, анагрелид).

Эффективность лечения подтверждается сохранением клинико-гематологической ремиссии заболевания, которая определяется данными объективного обследования, показателей периферической крови, УЗИ органов брюшной полости (размеры печени и селезенки).

При адекватно подобранном лечении возможны нормальное развитие беременности и течение родов. Беременность не влияет на течение заболевания. Физическое развитие детей, частота врожденной и приобретенной патологии новорожденных у женщин с МПЗ не отличаются от аналогичных показателей в общей популяции [53].