Тромбогеморрагические осложнения и их лечение у пациентов МПЗ

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями МПЗ. Тромботические осложнения:

- инсульт/транзиторные ишемические атаки;

- окклюзии артерии или вен сетчатки;

- нарушения проходимости коронарных артерий;

- тромбоэмболия легочной артерии;

- тромбоз печеночной или воротной вены;

- тромбоз глубоких вен;

- эритромелалгия.

Факторы риска (связанные с пациентом):

- возраст > 60 лет;

- тромбозы в анамнезе;

- число тромбоцитов 1500 x 10⁹/л;

- повышенная масса тела;

- сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия);

- наличие тромбофилических факторов риска (мутации Лейден в гене фактора V, в гене протромбина, антифосфолипидные антитела).

Наличие одного или более сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) увеличивает частоту артериальных тромбозов. Наиболее значимым фактором, особенно у женщин, оказался фактор курения [12].

Имеются также факторы риска, более специфичные для МПЗ: биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов и их активация, наличие JAK2V617F или другого маркера клональности.

Кровотечения бывают при любом уровне тромбоцитов, но особенно часто - при тромбоцитозе (количество тромбоцитов > 1500 - 2000 x 10⁹/л). Прием НПВП, в первую очередь ацетилсалициловой кислоты**, повышает риск кровотечений.

Приобретенный синдром фон Виллебранда - нечастое осложнение МПЗ. Характерны выраженный тромбоцитоз, нормальное или удлиненное время кровотечения, нормальный уровень антигенов фактора VIII и фактора фон Виллебранда при сниженной ристоцетин-кофакторной активности, снижение способности тромбоцитов к связыванию с коллагеном. Кроме того, в крови уменьшается количество высокомолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда вплоть до исчезновения, что можно ошибочно принять за II тип болезни фон Виллебранда. Дефицит высокомолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда - основная причина кровоточивости, причем чем выше уровень тромбоцитов, тем меньше в крови высокомолекулярных олигомеров и тем выше риск кровотечений.

Предполагается, что назначение терапии и снижения уровня тромбоцитов уменьшают риски развития тромбозов при МПЗ. Профилактика тромбообразования с помощью назначения антиагрегантов - препаратов ацетилсалициловой кислоты** показана всем пациентам с МПЗ [12]. Привлекательной перспективой для уменьшения риска тромбозов является использование ингибиторов JAK2, в частности руксолитиниба**. В двух проведенных клинических исследованиях (COMFORT-I и COMFORT-II) руксолитиниб** значимо снижал уровни лейкоцитов и тромбоцитов, с одновременным умеренным снижением аллельной нагрузки JAK2V617F [52].

Вторичная профилактика (после уже случившегося тромбоза) сводится к нормализации показателей крови, показателей системы свертывания крови и назначению по показаниям антикоагулянтной терапии прямыми и непрямыми антикоагулянтами под контролем свертывающей системы.