Приложение 4. Свидетельство о применении к автотранспортному средству санитарных мер

Департамент госсанэпиднадзора

Минздрава России

Пункт пропуска ___________________

"__" _____ 200_ г.

СВИДЕТЕЛЬСТВО

о применении к автотранспортному средству

санитарных мер

На основании статьи 26 Международных медико-санитарных правил

(1969) к автодорожному транспортному средству ____________________

прибывшему в ___ ч ___ мин. "__" _________________________ 200_ г.

в пункт пропуска _________________________________________________

маршрутом ________________________________________________________

из _______________________________________________________________

(название пункта, государства)

применены следующие меры: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Автотранспорту _______________________________________________

Предоставлено право проезда на территорию Российской Федерации

с ___ ч ___ мин. "__" ______________ 200_ г.

Главный государственный

санитарный врач

по _______________________________________________________________

(наименование территории, ведомства)

М.П. __________________ (фамилия, инициалы)

(подпись)

Номер регистрации _______

Дата "__" _______ 200_ г.