Приказ Минздрава России от 14.09.2020 N 969н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения о том, что в границах географического объекта...

Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

заключения о том, что в границах

географического объекта заявитель

производит товар, обладающий особыми

свойствами, указанными в Государственном

реестре географических указаний

и наименований мест происхождения

товаров Российской Федерации,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 5 ноября 2020 г. N 969н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданных в результате предоставления государственной

услуги документах

Заявитель: ________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное

наименование (при наличии), организационно-правовая форма

- для юридических лиц; фамилия, имя, отчество <2>

- для индивидуального предпринимателя

ОГРН: ИНН:

---------------------------------------------------------------------------

Сведения о документе, ___________________________________________________

удостоверяющем личность для индивидуального предпринимателя: серия

и номер паспорта, дата выдачи, наименование

выдавшего паспорт органа

Адрес: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

для юридического лица - место нахождения, для индивидуального

предпринимателя - место жительства

Прочая

контактная ______________________________________________________________

информация: ______________________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество <3>, должность

действующего ______________________________________________________________

на основании наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в

выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок,

указание на конкретные ошибки

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия или подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,

прошу:

отметить нужное:

┌────┐

│ │ выдать

│ │ на бумажном носителе

└────┘

направить:

┌────┐

│ │ на бумажном носителе

│ │ по адресу: _______________________________________________

└────┘

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

___________________________________________ _____________________

(подпись)

Исх. N "__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<2> Отчество при наличии.

<3> Отчество при наличии.

Приложение N 2. Заключение (Рекомендуемый образец)