Приложение N 1. Заявка на получение заключения о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, которое прилагается к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара (Форма)

Заявка

на получение заключения о том, что в границах

географического объекта заявитель производит товар,

обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном

реестре географических указаний и наименований мест

происхождения товаров Российской Федерации, которое

прилагается к заявке на предоставление исключительного

права на ранее зарегистрированное наименование места

происхождения товара

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица

(если имеется), ФИО индивидуального предпринимателя <1>)

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1> руководителя юридического лица, представителя заявителя,

и т.д.)

Просит выдать заключение о том, что в границах географического объекта

заявитель производит товар ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой

и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи)

обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре

географических указаний и наименований мест происхождения товаров

Российской Федерации.

Основной государственный

регистрационный номер юридического лица __________________________________.

Основной государственный регистрационный

номер индивидуального предпринимателя ____________________________________.

телефон (____) ___________ электронная почта _____________________________.

Почтовый адрес: __________________________________________________________.

Место нахождения: ________________________________________________________.

Адрес производства товара: ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование и границы географического объекта, на территории которого

осуществляются все стадии производства товара, оказывающие существенное

влияние на формирование особых свойств товара _____________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование месторождения минеральной питьевой лечебной,

лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи ____

__________________________________________________________________________.

Границы участка месторождения минеральных вод минеральной питьевой

лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной

грязи ____________________________________________________________________.

Номер государственной регистрации наименования места происхождения

товара ___________________________________________________________________.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________ на _______ л.

2) __________________________________________________________ на _______ л.

3) __________________________________________________________ на _______ л.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

___________________________________________ _____________________

(подпись)

Исх. N "__" _________ 20__ г.