Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданных в результате предоставления государственной

услуги документах

Заявитель: ________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное

наименование (при наличии), организационно-правовая форма -

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество <2> -

для индивидуального предпринимателя

ОГРН: ИНН:

---------------------------------------------------------------------------

Сведения о документе, _____________________________________________________

удостоверяющем для индивидуального предпринимателя: серия и номер

личность паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего

паспорт органа

Адрес: ________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

для юридического лица - место нахождения,

для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая ________________________________________________________

контактная

информация: ________________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество <3>, должность

действующего на ________________________________________________________

основании наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в

выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок,

указание на конкретные ошибки

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,

прошу:

отметить нужное:

┌──┐

│ │ выдать на бумажном

│ │ носителе

└──┘

направить:

┌──┐

│ │ на бумажном носителе

│ │ по адресу:

└──┘ ________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

_______________________________ ______________________________

(подпись)

Исх. N "__" __________ 20__ г.