Таблица 4.3 Рекомендуемые нормы физиологической потребности беременных женщин в основных пищевых веществах и энергии во втором и третьем триместрах беременности <*>

Проведенный анализ рационов питания беременных и кормящих женщин в РФ свидетельствует о недостаточном содержании в нем микронутриентов. Так, анализ фактического питания показал, что потребление витаминов: C, фолиевой кислоты, B1 и B2 не достигает рекомендуемых норм. Обследование женщин-россиянок детородного возраста и беременных свидетельствует о том, что недостаточность витаминов в разном сочетании и степени выраженности обнаруживается независимо от времени года и места проживания. Это связано, прежде всего, с тем, что редко женщины используют витаминно-минеральные комплексы во время беременности и лактации. Так, 55,7% беременных женщин регулярно использовали витаминно-минеральные комплексы (ВМК) на протяжении беременности, 20,8% использовали нерегулярно и 23,5% их не использовали. Среди кормящих матерей - 22% использовали ВМК, 31% нерегулярно использовали и 47,1% не использовали.

Дефицит минеральных веществ и витаминов распространен повсеместно, его испытывают более 2 млрд жителей нашей планеты. ВОЗ (2017) рекомендует дополнительное назначение беременным женщинам фолиевой кислоты (400 мкг) и железа (30 - 60 мг), а также кальция (1,5 - 2,0 г) в группах со сниженным уровнем его потребления. Прием витамина A рекомендован только тем беременным, которые проживают в дефицитных по его содержанию регионах. Из положительных эффектов комплексного использования фолиевой кислоты и железа с высокой степенью доказательности подтверждено снижение риска развития у плода дефектов нервной трубки и других пороков развития, сокращение доли детей, рожденных с дефицитом массы тела и уменьшение перинатальной смертности. В соответствии с Клиническим протоколом Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, Москва, 2017 г.), женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес. преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты в дозировке 400 - 800 мкг/сут. В группах высокого риска дефекта нервной трубки доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови). Решение о дотации железа необходимо основывать на данных лабораторной оценки показателей, характеризующих обеспеченность организма железом. Рекомендации о назначении всем без исключения женщинам профилактической дозы железа 60 мг/сут касаются развивающихся стран. Европейская практика предусматривает профилактический прием препаратов железа беременным группы риска: женщинам с анемией в анамнезе; многорожавшим, с многоплодной беременностью, гестозами, с уровнем гемоглобина в I триместре < 120 г/л и др. Рутинное назначение 30 мг элементарного железа в сутки всем беременным на протяжении II и III триместров используется в США. Для профилактики железодефицита женщинам, готовящимися к зачатию, и беременным возможно назначение комплексных средств, содержащих в составе железо и витамины (линейка Флорадикс и др). Всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600 - 800 МЕ/сут. Решение о назначении более высоких доз витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови. Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции. Ввиду важной роли докозагексаеновой кислоты в питании беременных и кормящих для нормального развития плода и ребенка минимальное ее потребление должно составлять 200 мг/сут.

При разработке рационов питания беременных женщин следует учитывать физиологические изменения, происходящие в период беременности, и необходимость поддержания здоровья и комфортного самочувствия женщины на всех этапах беременности. Гормональная перестройка организма женщины, направленная, в частности, на снижение тонуса матки, приводит одновременно к снижению тонуса и других гладких мышц, в том числе и гладкой мускулатуры кишечника. Следствием этого является склонность многих беременных женщин к запорам. Нарушение двигательной активности кишечника в сочетании со значительным увеличением размера матки ведет к высокому стоянию диафрагмы, что, в свою очередь, меняет положение желудка и неблагоприятно влияет на его функциональное состояние. В этот период также существенно увеличивается объем крови на фоне относительно меньшего увеличения массы эритроцитов, что ведет к снижению в крови уровня гемоглобина, альбумина и других белков. Необходимость экскреции продуктов обмена веществ плода и отсутствие у него автономной системы их удаления приводит к резкому повышению метаболической активности печени и почек женщины. С учетом физиологических сдвигов при построении рационов питания женщин во II и III триместрах беременности следует повышать содержание в них белка, кальция, железа, растительных волокон и, напротив, ограничивать потребление соли и жидкости. Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и минеральных веществах и тот факт, что их содержание в натуральных продуктах не может полностью ее обеспечить, целесообразно использование специализированных витаминно-минеральных комплексов или обогащенных микронутриентами молочных продуктов.

Для решения этих задач необходимо выполнение следующих правил.

1. Включение всех групп продуктов в рационы питания.

2. Сохранение пищевых стереотипов, если до наступления беременности питание женщины было достаточно адекватным.

3. Обеспечение дополнительного поступления с пищей начиная со II триместра беременности:

- энергии, необходимой для роста плода, формирования и роста плаценты, обеспечения перестройки метаболических процессов в организме женщины;

- белка, необходимого для роста плода, роста плаценты, роста матки, роста грудных желез;

- кальция, железа и йода - участвующих в построении скелета плода, сохранности здоровья матери, формирования депо железа в организме матери и плода синтеза гормонов щитовидной железы;

- пищевых волокон, необходимых для адекватной перистальтики кишечника.

4. Ограниченное потребление соли и соленых продуктов, способствующих задержке жидкости в организме и формированию гестозов.

5. Исключение потенциально опасных продуктов из рациона питания

6. Ограничение продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью (облигатных аллергенов)

7. Щадящая кулинарная обработка.

8. Максимальный учет индивидуальных потребностей женщин, пищевых привычек, непереносимости отдельных видов продуктов.

9. Дополнительный прием витаминно-минеральных препаратов, БАД или специализированных для беременных женщин продуктов питания, обогащенных белком, эссенциальными жирными кислотами, витаминами, минеральными солями. В отличие от витаминно-минеральных препаратов, в состав БАД для беременных и кормящих женщин входят витамины и минералы в количествах, не превышающих 100% от рекомендуемых физиологических норм потребления для данного контингента женщин.

Следует подчеркнуть, что одной из серьезных проблем при беременности является задача контроля массы тела женщины, неизбежно увеличивающейся вследствие роста плода и плаценты, увеличения объема крови, а также жировых депо женщины в результате анаболической перестройки обмена веществ. При этом оптимальным увеличением массы тела считают 11 - 13 кг за весь период беременности. При оценке пищевого статуса во время беременности большое значение имеет прибавка массы тела во время беременности, которая зависит от пищевого статуса женщины к моменту наступления беременности. Так, при ИМТ к моменту наступления беременности менее 18,5 диапазон общей прибавки массы тела составляет 12,5 - 18 кг; при ИМТ 18,5 - 24,9 диапазон общей прибавки массы тела составляет 11,5 - 16 кг; при ИМТ 25,0 - 29,9 диапазон общей прибавки массы тела составляет 7 - 11,5 кг; а при ИМТ более 30,0 диапазон общей прибавки массы тела составляет 5 - 9 кг.

Значительное превышение этих величин может явиться причиной развития ожирения, а также других форм метаболического синдрома у женщин, сохраняющегося и после родов. Напротив, меньшее увеличение массы тела, как правило, свидетельствует о нарушениях здоровья женщин и может быть сопряжено с дефектами развития плода. Очевидно, что важная роль в профилактике изменений массы тела принадлежит алиментарной коррекции рационов и обеспечению его соответствия рассмотренным принципам.

Наряду с проблемой ожирения, в акушерской практике нередко встречаются, в особенности в условиях современной социально-экономической обстановки, и другие отклонения от рассмотренных принципов питания. При этом их причиной могут быть не только низкая покупательная способность беременной женщины и ее семьи, но и неправильные пищевые приоритеты, а также осложнения в течение беременности.

Однако независимо от причин, вызвавших алиментарные нарушения, их итогом могут явиться такие серьезные отклонения в состоянии здоровья женщин, как формирование метаболического синдрома, остеопороз, нарушения иммунного статуса, кишечного микробиоценоза и др., которые, в свою очередь, могут послужить причиной нарушения роста и развития плода, а затем и родившегося младенца. В заключение следует подчеркнуть, что, одной из важнейших причин нарушения питания женщин в период беременности, является недостаточность знаний населения РФ и, в частности, беременных женщин о принципах и критериях здорового питания. В связи с этим обучение женщин принципам здорового питания служит профилактикой алиментарно-зависимых нарушений в период беременности.