12. Сведения об иждивенцах (членах семьи) трудящегося (умершего трудящегося)

12. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЖДИВЕНЦАХ (ЧЛЕНАХ СЕМЬИ) ТРУДЯЩЕГОСЯ (УМЕРШЕГО

ТРУДЯЩЕГОСЯ)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Родство ___________________________________________________________________

Документ, подтверждающий родство __________________________________________

(наименование)

Реквизиты документа _______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

Государство проживания:

00000142.wmz Республика Армения 00000143.wmz Республика Беларусь 00000144.wmz Республика Казахстан

00000145.wmz Кыргызская Республика 00000146.wmz Российская Федерация

Адрес местожительства _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,

область, государство, почтовый индекс)

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):

в Республике Армения ______________________________________________________

(персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь _____________________________________________________

(идентификационный номер)

в Республике Казахстан ____________________________________________________

(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике ___________________________________________________

(персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации ____________________________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС))