13. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧЕБЕ ИЖДИВЕНЦА

Фамилия, имя, отчество (при наличии) иждивенца ____________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование и адрес учебного заведения ___________________________________

Период обучения с __.__.____ по __.__.____

Форма обучения ____________________________________________________________

Документ, подтверждающий факт и форму обучения ____________________________

(наименование)

Реквизиты документа _______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

Дата отчисления из учебного заведения __.__.____

Дата изменения формы обучения __.__.____

Документ об отчислении (изменении формы обучения) _________________________

(наименование)

Реквизиты документа _______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)