Приложение N 2. Список лиц, по которым возвращены суммы пенсий за прошлые периоды

Приложение N 2

к формуляру "Платежная ведомость"

от _________ 20__ г. N ____

СПИСОК

лиц, по которым возвращены суммы пенсий за прошлые периоды

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя

Идентификационный номер получателя в государстве-члене, назначившем пенсию

Идентификационный номер получателя в государстве-члене, осуществляющем доставку пенсий

Прошлый период, за который возвращена сумма пенсий (при наличии информации)

Возвращенные суммы пенсий за прошлые периоды в валюте государства-члена, осуществляющего доставку

Отметка о причине возврата сумм пенсий

1

2

3

4

5

6

7

ИТОГО

(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)

М.П. ______________

(Ф.И.О.)

(должность)