Оборотная сторона

10. Причины смерти: Приблизительный Коды по

период времени МКБ

между началом

патологического

процесса и

смертью

┌───────────────┐

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

I. а) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

б) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению причины, │ │

указанной в пункте "а") │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

в) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

г) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и

отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая

употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других

токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

(название, дата)

┌───────────────┬┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов │2│, в течение 42 дней после окончания беременности

└─┘

┌─┐

│3│; кроме того в течение 43 - 365 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности │4│

└─┘

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки),

заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя _______________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____

___________________________________________________________________________

_______________________ СНИЛС получателя (при наличии) ____________________

"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

┌─┐

18. Смерть произошла: от заболевания │1│, несчастного случая: не связанного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

с производством │2│, связанного с производством │3│, убийства │4│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

род смерти не установлен │8│

└─┘

19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от

военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти -

указать дату травмы (отравления): число __ месяц __________ год ____

час. __ мин. ___, а также место и обстоятельства, при которых произошла

травма (отравление) ___________________________________________________

┌─┐

20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

лечащим врачом │2│, фельдшером, акушеркой │3│,

└─┘ └─┘

┌─┐

врачом-патологоанатомом │4│, врачом - судебно-медицинским

└─┘

┌─┐

экспертом │5│.

└─┘

21. Я, врач (фельдшер, акушерка)_____ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

должность ____________________________________________________________,

┌─┐

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской

└─┘

┌─┐ ┌─┐

документации │2│, предшествующего наблюдения за пациентом │3│, вскрытия

└─┘ └─┘

┌─┐

│4│ мною установлены причины смерти.

└─┘

22. Причины смерти: Приблизительный Коды по МКБ

период времени

между началом

патологического

процесса и

смертью

┌───────────────┐

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

I. а) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

б) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению причины, │ │

указанной в пункте "а") │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

в) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

г) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и

отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая

употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других

токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

(название, дата)

┌───────────────┬┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ ││ │ │ │.│ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┴─┴─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток

┌─┐ ┌─┐

│1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│,

└─┘

┌─┐

в процессе родов │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности │4│.

└─┘

25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки),

заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

____________________________________________ Подпись __________________

Руководитель (иное уполномоченное лицо <**>) медицинской организации,

индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть) __________ ____________ _____________________________________

Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения

медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)