Приложение 8. Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования (Форма)

Заявление

об изменении условий или о расторжении

договора водопользования

_________________________________________

(уполномоченный орган государственной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование

юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя - физического лица

или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

├─┤

│ │ положения

├─┤

│ │ иное (указать вид

└─┘

__________________________________________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________ от "__" ________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"__" __________ ____ г. __________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: _____________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество

(при наличии) полностью)

дата рождения _____________________________________________________________

паспорт код

серии _________________ N __________________ подразделения _____________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"__" __________ ____ г. __________________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный , действующий от имени юридического

телефон ________________________ лица:

без доверенности __________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

нотариуса, округ)

"__" __________ ____ г., N в реестре ____________________________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Договор

водопользования: __________________________________ "__" __________ 20__ г.

(место заключения договора)

N _______________

Прошу ____________________________________________________________________,

(указывается тема заявления: "изменить условия договора

водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

___________________________________________________________________________

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

Приложение:

2. Обосновывающие материалы:

2.1. _____________________________________________________________________;

2.2. _____________________________________________________________________;

2.3. _____________________________________________________________________;

2.4. _____________________________________________________________________;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________________/______________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)