Приложение N 1. ЛИЦЕНЗИЯ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Герб России │

│ │

│ МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ ЛИЦЕНЗИЯ │

│ │

│ Серия N │

│ │

│на осуществление _______________________________________________│

│Выдана _________________________________________________________│

│ (наименование, организационно - правовая форма - │

│ для юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные │

│________________________________________________________________│

│ документа, удостоверяющего личность, - │

│ для индивидуального предпринимателя) │

│________________________________________________________________│

│ ┌────────────────────────┐ │

│ИНН │ │ │

│ └────────────────────────┘ │

│ │

│Место нахождения - для ┌────────────────────────────┐│

│юридического лица; место │ ││

│жительства - для индивидуального │ ││

│предпринимателя: │ ││

│ └────────────────────────────┘│

│Срок действия лицензии: с ________________ по __________________│

│Дата принятия решения о предоставлении лицензии: _______________│

│ │

│_______________________ _______________ ________________│

│ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ М.П. │

│ │

│Дата ___________ │

│________________________________________________________________│

│Лицензия продлена по __________________ │

│ │

│_______________________ _______________ ________________│

│ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ М.П. │

│ │

│Дата ___________ │

│________________________________________________________________│

│Лицензия продлена по __________________ │

│ │

│_______________________ _______________ ________________│

│ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │

│ │

│ М.П. │

│ │

│Дата ___________ │

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘