Приложение N 2. АКТ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

Министерство транспорта Российской Федерации

____________________________________________________

(наименование органа контроля (надзора))

АКТ N ___

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных

требований и условий

при осуществлении ________________________________________________

(вид деятельности на внутреннем

водном транспорте)

"__" _________ 200_ г. ___________________________________________

(время и место составления акта)

На основании приказа (распоряжения) __________________________

(наименование органа

контроля (надзора))

___________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица (лиц), проводившего проверку)

с участием _______________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица (лиц), принявшего участие

в проверке)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий __

__________________________________________________________________

(наименование проверяемого юридического лица, фамилия,

имя, отчество руководителя или индивидуального

__________________________________________________________________

предпринимателя)

в присутствии ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность

представителей юридического лица или

__________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, присутствующих

при проверке)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(дата, наименование обособленного объекта (филиала,

судна), место проведения проверки)

__________________________________________________________________

Проверкой установлено:

1. Учредительные документы: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Документ, подтверждающий факт внесения записи о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, либо

свидетельство о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя:

регистрационный N _________________ от "__" _____________ ____ г.,

выдан ____________________________________________________________

3. Место нахождения юридического лица или место жительства

индивидуального предпринимателя и данные документа,

удостоверяющего его личность: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__"

____________ г. N ________, присвоен ИНН ______________

5. Документ о постановке на статистический учет в ________________

N _____ от "__" _________ ____ г., присвоены: ОКПО ______________,

ОКОНХ ______________________________________________, ОКФС _______

6. Наличие лицензий на:

6.1. Перевозки внутренним водным транспортом грузов _______ N ____

с __________ по __________

6.2. Перевозки внутренним водным транспортом пассажиров ____ N ___

с __________ по __________

6.3. Погрузочно - разгрузочную деятельность на внутреннем водном

транспорте ___________ N __________ с ________ по ________

7. Наличие судов и объектов, используемых при осуществлении

лицензируемой деятельности:

7.1. Суда: всего ______; из них собственных ______; используемых

на ином законном основании _______________________________________

Из общего количества заявлено для использования в лицензируемой

деятельности _____________________________________________________

__________________________________________________________________

7.2. Объекты (филиалы ________, причалы ________, грузовые склады

__________, открытые площадки ________, грузоподъемные краны

________, в т.ч. плавучие ________, иное погрузочно - разгрузочное

оборудование ___________________________________________________).

Из них заявлены для использования в лицензируемой деятельности ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Ответственное лицо за лицензируемую деятельность ______________

__________________________________________________________________

9. Ответственное лицо за безопасную эксплуатацию судов ___________

__________________________________________________________________

10. Другие сведения: _____________________________________________

(указываются сведения о переоформлении,

продлении, основания и даты

приостановления и

__________________________________________________________________

возобновления действия лицензии или другие сведения)

11. ______________________________________________________________

(указываются краткие сведения о результатах проверки,

в том числе о выявленных нарушениях

__________________________________________________________________

лицензионных требований и условий, установленных

соответствующими положениями о лицензировании,

с указанием

__________________________________________________________________

ссылок на статьи, пункты нормативных правовых

и нормативных технических актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Решение, обязывающее устранить выявленные нарушения со сроками их

устранения, будет направлено в Ваш адрес в течение недели.

12. Приложения: __________________________________________________

(указывается перечень прилагаемых документов

или их копий, связанных с результатами проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи участников проверки:

_________________ (_________________)

(Дата, подпись) (Фамилия, И.О.)

_________________ (_________________)

_________________ (_________________)

_________________ (_________________)

_________________ (_________________)

С актом ознакомлен, один экземпляр получил:

____________________________ __________________ (________________)

(Должность) (Дата, подпись) (Фамилия, И.О.)