Приложение 2. Оценочный лист по направлению "Эпидемиологическая Безопасность (профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности)"

N

Группы показателей

Показатели

N

Порядок оценки показателей

Да

Нет

Примечания

1.

Организация обеспечения эпидемиологической безопасности

Наличие внутреннего приказа(-ов) по вопросам эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи)

1.1

Наличие внутреннего приказа(-ов), регламентирующего вопросы эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи):

1.1.1

программы обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинской организации

1.1.2

создания и организации работы комиссии по эпидемиологической безопасности (состав комиссии, наличие специалистов, ответственного, с указанием обязанностей и их распределение в рамках деятельности комиссии)

1.1.3

разработки и обновления стандартных операционных процедур по следующим направлениям:

- выполнение инвазивных процедур

- дезинфекция (объектов, медицинских изделий, рук)

- стерилизация

- иные направления обеспечения эпидемиологической безопасности

1.1.4

системы выявления, учета и регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

1.1.5

организации системы микробиологического мониторинга (приказ об участниках, наличие схемы взаимодействия, ответственные исполнители)

1.1.6

антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

1.1.7

организации дезинфекционных и стерилизационных мероприятий:

- дезинфекции поверхностей, оборудования, медицинских изделий и др.

- наличия нормативных и методических документов, дезинфицирующих средств, инвентаря

- стерилизации медицинских изделий (децентрализованная/централизованная)

- наличия документов на оборудование, упаковочного материала

1.1.8

правил обработки рук с указанием:

- ответственных за разработку стандартной операционной процедуры по обработке рук

- ответственных за организацию обучения сотрудников правилам обработки рук

- порядка контроля соблюдения гигиены рук

1.1.9

профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций с указанием:

- ответственных за разработку стандартной операционной процедуры по проведению профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций

- ответственных за организацию обучения сотрудников по проведению профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций

- порядка контроля соблюдения правил профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций

1.1.10

обеспечения противоэпидемических мер при отдельных эпидемических ситуациях (возникновение случая кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, др.)

2.

Мероприятия по активному выявлению, учету и регистрации, анализу инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи среди пациентов и сотрудников

Перечень стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи для целей эпидемиологического надзора

2.1.1

Наличие утвержденного комиссией по эпидемиологической безопасности перечня стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, используемых в медицинской организации для целей эпидемиологического надзора

2.1.2

Сотрудники знают основные стандартные определения случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, используемых для целей эпидемиологического надзора (опросить сотрудников из разных подразделений)

Порядок регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

2.2.1

Наличие разработанного порядка регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Проведение регулярных совещаний комиссии медицинской организации по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, разработка планов по устранению дефектов/ответственные/сроки, информирование сотрудников

2.3.1

Совещания комиссии по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, проводятся регулярно

2.3.2

Планы по устранению дефектов, включающие информацию об ответственных за выполнение и сроки выполнения мероприятий, разработаны и выполняются

2.3.3

Сотрудники знают основные мероприятия по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (опросить сотрудников из разных подразделений)

Сбор и анализ показателей заболеваемости (расшифровку) инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи

2.4.1

В организации ведется сбор показателей заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи

2.4.2

В организации установлен порядок анализа заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи на основе показателей

2.4.5

Анализ стратифицированных показателей заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, проводится регулярно

2.4.3

Сотрудники знают основные показатели эпидемиологической безопасности в медицинской организации, включая частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

3.

Проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи)

Микробиологическая лаборатория в медицинской организации/договор со сторонней микробиологической лабораторией

3.1.1

Наличие микробиологической лаборатории в медицинской организации

3.1.2

Наличие договора со сторонней микробиологической лабораторией, при отсутствии собственной

Доступность микробиологических исследований в часы работы медицинской организации

3.2.1

Микробиологические исследования доступны в часы работы медицинской организации,

3.2.2

Стационарный термостат есть в наличии и исправен

3.2.3

Переносные термостаты есть в наличии и исправны

3.2.4

Расходные материалы для забора материала в расчетных количествах есть в наличии

Забор материала для микробиологического исследования

3.3.1

Наличие алгоритмов медицинской организации, описывающих показания и процедуру забора материала для микробиологического исследования (проверить наличие в подразделениях)

3.3.2

Сотрудники знают алгоритмы, описывающие показания и процедуру забора материала для микробиологического исследования (опросить сотрудников в различных подразделениях)

3.3.3

Алгоритмы проведения микробиологического обследования соблюдаются (оценить методом наблюдения выполнение алгоритма проведения микробиологического обследования; проверить не менее 10 медицинских карт пациентов, которым было показано проведение микробиологического исследования в соответствии с алгоритмами медицинской организации)

Своевременное получение результатов исследований

3.4.1

Результаты исследований поступают своевременно: в течение 72 - 96 часов, в зависимости от вида возбудителя и исследуемого материала (оценить порядок получения результатов исследований, в том числе сроки; проверить не менее 10 медицинских карт пациентов со сменой антибиотиков)

4.

Микробиологический мониторинг

Организация микробиологического мониторинга

4.1

В организации проводятся мероприятия по микробиологическому мониторингу, включая:

4.1.1

мероприятия по мониторингу устойчивости к антимикробным препаратам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам), оценить мероприятия, проверить наличие программы мониторинга и плана действия по результатам мониторинга)

4.1.2

мероприятия по мониторингу циркулирующих в медицинской организации штаммов микроорганизмов (оценить мероприятия, проверить наличие программы мониторинга и плана действия по результатам мониторинга)

4.1.3

мероприятия по направленному мониторингу эпидемически значимых микроорганизмов (метициллинрезистентные Staphylococcusaureus (MRSA), полирезистентные P.aureginosa, мультирезистентные Acinetobacterbaumanii (MRAB) Ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE) и др.)

Ведение базы данных (результатов) микробиологического мониторинга, в том числе с использованием программного обеспечения

4.2.1

Программное обеспечение микробиологического мониторинга работоспособно (при наличии)

4.2.2

Ведется база данных (результатов) микробиологического мониторинга

5.

Организация дезинфекции медицинских изделий в медицинской организации

Организация дезинфекции медицинских изделий в медицинской организации

5.1.1

Дезинфицирующие средства, необходимые документы на них (инструкций по применению, свидетельств о государственной регистрации, деклараций о соответствии) и емкости в наличии

5.1.2

Дезинфицирующие средства различных химических групп в наличии в соответствии с расчетной потребностью

5.1.3

Дезинфицирующие средства применяются в соответствии с областями применения, указанными в инструкции по применению

5.1.4

Контроль качества предстерилизационной обработки медицинских изделий проводится (оценить процесс постановки азопирамовой пробы в 3 - 5 подразделениях/центральном стерилизационном отделении)

5.1.5

Стандартная операционная процедура по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) медицинских изделий (сложной и простой конфигурации) ручным способом разработана и исполняется

5.1.6

Стандартная операционная процедура по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) медицинских изделий (сложной и простой конфигурации) механизированным способом разработана и исполняется

6.

Организация стерилизации медицинских изделий в медицинской организации

Наличие в медицинской организации централизованного стерилизационного отделения (ЦСО)

6.1.1

В организации существует ЦСО

6.1.2

ЦСО соответствует требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 (включая наличие трех зон: грязной, чистой и стерильной)

Обеспечение организации стерильными материалами в случае отсутствия отсутствия ЦСО

6.2.1

Порядок обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО установлен

Контроль качества стерилизации

6.3.1

Контроль качества стерилизации проводится в соответствии с нормативными документами

6.3.2

Результаты контроля качества стерилизации есть в наличии

Упаковка, хранение и использование стерильных материалов

6.4.1

Упаковка, условия и сроки хранения стерильных материалов соответствуют требованиям

6.4.2

Асептика при работе со стерильными материалами соблюдается

6.4.3

Индивидуальные стерильные укладки есть в наличии и соответствуют требованиям

Оценка организации стерилизации медицинских изделий

6.5.1

Оценка организации стерилизации медицинских изделий проводится регулярно

6.5.2

Наличие отчетов о результатах оценки

6.5.3

Наличие планов мероприятий по результатам оценки, содержащих информацию:

- перечень недостатков по результатам оценки мероприятия по устранению недостатков

- мероприятия по устранению причин выявленных недостатков (корректирующие действия)

- мероприятия по устранению причин потенциальных недостатков (предупреждающие действия)

- ответственные за исполнение и сроки исполнения

7.

Обеспечение эпидемиологической безопасности среды

Наличие и исправность специального оборудования

7.1

В организации имеются и работоспособны:

7.1.1

моечно-дезинфекционные машины (оценить соответствие расчетным потребностям) (при наличии)

7.1.2

дезинфекционные машины (оценить соответствие расчетным потребностям) (при наличии)

Проведение камерной дезинфекции постельных принадлежностей

7.2.1

Проводится камерная дезинфекция постельных принадлежностей (сравнить количества выписанных пациентов и комплектов постельных принадлежностей, подвергнутых камерной дезинфекции за последнюю полную неделю)

7.2.2

Свидетельства камерной дезинфекции постельных принадлежностей есть в наличии

Выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции (или системы дезинфекции)

7.3.1

Разработан алгоритм выбора дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции

7.3.2

Выбор дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции осуществляется обоснованно

Расчет потребности медицинской организации в дезинфицирующих и антисептических средствах

7.4.1

В организации определен порядок расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах (опросить ответственных сотрудников)

Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями

7.5.1

Во всех подразделениях имеются дезинфицирующие и антисептические средства в соответствии с расчетной потребностью

Наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами

7.6.1

Подразделения оснащены оборудованием для дезинфекции в соответствии с расчетными потребностями

Клининг

7.7.1

В организации существует система клининга (на принципах аут- и/или инсорсинга)

7.7.2

В организации существует склад для хранения дезинфицирующих средств

7.7.3

Разработаны алгоритмы/инструкции уборки помещений различных видов

7.7.4

Уборка помещений выполняется в соответствии с алгоритмами/инструкциями (оценить качество уборки помещений методом наблюдения во всех подразделениях)

Обращения с отходами в соответствии с нормативными документами

7.8.1

Обращения с отходами осуществляется в соответствии с нормативными документами

Оценка организации дезинфекционных мероприятий

7.9.1

Оценка организации дезинфекционных мероприятий проводится регулярно

7.9.2

Наличие отчетов о результатах оценки

7.9.3

Наличие планов мероприятий по результатам оценки, содержащих информацию:

- перечень недостатков по результатам оценки

- мероприятия по устранению недостатков

- мероприятия по устранению причин выявленных недостатков (корректирующие действия)

- мероприятия по устранению причин потенциальных недостатков (предупреждающие действия)

- ответственные за исполнение и сроки исполнения

8.

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах)

Стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств

8.1.1

В организации разработаны стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств

8.1.2

Стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств соответствуют клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и стандартам медицинской помощи

8.1.3

Стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств регулярно обновляются

8.1.4

Сотрудники знают стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств (опросить ответственных сотрудников в разных подразделениях)

8.1.5

Сотрудники соблюдают стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств (оценить навыки сотрудников методом наблюдения (при возможности))

Программа профилактики инфекции при оперативных вмешательствах

8.2.1

В организации разработана программа профилактики инфекций при оперативных вмешательствах, включающий этапы:

- подготовка операционного поля

- обработка операционного поля

- обработка рук сотрудников

- ограничение передвижений сотрудников в операционных

- снижение длительности операций

8.2.2

Сотрудники знают мероприятия программы профилактики инфекции при оперативных вмешательствах (опросить ответственных сотрудников в разных подразделениях)

8.2.3

Сотрудники соблюдают мероприятия программы профилактики инфекции при оперативных вмешательствах (оценить навыки сотрудников методом наблюдения 5 (при возможности) случаев)

Эпидемиологически безопасный алгоритм ухода за послеоперационной раной

8.3.1

В организации разработаны стандартные операционные процедуры по эпидемиологически безопасному уходу за послеоперационной раной

8.3.2

Сотрудники знают стандартные операционные процедуры по эпидемиологически безопасному уходу за послеоперационной раной (опросить ответственных сотрудников в разных подразделениях)

8.3.3

Сотрудники соблюдают стандартные операционные процедуры по эпидемиологически безопасному уходу за послеоперационной раной (оценить навыки сотрудников методом наблюдения (при возможности))

9.

Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук

Стандартно оборудованные места для мытья рук

9.1.1

В организации установлен состав оборудования для мытья рук:

- отдельная раковина

- кран с локтевым смесителем (в кабинетах чистоты класса А и Б)

- горячая вода

- схема мытья рук

- жидкое мыло

- антисептик

- полотенца одноразовые

- ведро с крышкой с ножным механизмом открывания

9.1.2

Стандартно оборудованные места для мытья рук есть в наличии

9.1.3

в кабинетах врачей

9.1.4

в лаборатории

Стандартно оборудованные места для мытья рук в туалетах

9.2.1

В организации установлен состав оборудования для мытья рук в туалетах:

- отдельная раковина

- кран

- горячая вода

- жидкое мыло

- одноразовые полотенца/электросушилка для рук

- ведро с крышкой с ножным механизмом открывания

9.2.2

Стандартно оборудованные места для мытья рук в туалетах есть в наличии

Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком

9.3.1

Дополнительные дозаторы с антисептиком имеются в наличии

Порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству

9.4.1

В организации регулярно проводится контроль исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству

9.4.2

Расходные материалы есть в наличии и соответствуют расчетному количеству

10.

Соблюдение правил гигиены рук сотрудниками, пациентами и посетителями/ухаживающими

Регулярный контроль соблюдения правил гигиены рук

10.1.1

В организации установлен порядок регулярного контроля соблюдения правил гигиены рук, осуществляемого в форме плановых и внеплановых проверок

Соблюдение сотрудниками правил гигиены рук

10.2.1

Правила гигиены рук соблюдаются (оценить методом наблюдения соблюдение сотрудниками правил гигиены рук в разных подразделениях) во всех случаях:

- перед контактом с пациентом

- перед процедурой

- после процедуры

- после контакта с пациентом

- после контакта с предметами окружающей среды

Исполнение алгоритма мытья и обработки рук

10.3.1

Алгоритм мытья и обработки рук разработан

10.3.2

Алгоритм мытья и обработки рук выполняется (оценить методом прямого наблюдения соблюдение сотрудниками алгоритма обработки рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях))

Регулярное обучение сотрудников по вопросам мытья и обработки рук

10.4.1

Регулярное обучение сотрудников правилам и алгоритмам мытья и обработки рук проводится

10.4.2

Составлен план обучения сотрудников правилам и алгоритмам мытья и обработки рук

10.4.3

Свидетельства результатов обучения есть в наличии

Отсутствие предметов украшений на руках у сотрудников (браслеты, кольца, перстни), накладные ногти, повреждения кожных покровов и т.д.

10.5.1

Предметы украшений на руках у сотрудников (браслеты, кольца, перстни), накладные ногти, повреждения кожных покровов и т.д. отсутствуют (оценить методом прямого наблюдения)

11.

Соблюдение правил использования индивидуальных средств защиты и спецодежды

Наличие и исполнение правил использования индивидуальных средств защиты

11.1.1

В организации разработаны правила по использованию индивидуальных средств защиты, включая:

- перчатки (стерильные и нестерильные)

- средства защиты лица и глаз

- маски

- респираторы

- халаты и фартуки

- шапочки

- униформа и обувь

11.1.2

Правила использования средств индивидуальной защиты соблюдаются сотрудниками во всех подразделениях (оценить методом наблюдения во всех подразделениях)

Наличие средств индивидуальной защиты в подразделениях в достаточном (расчетном) количестве

11.2.1

Средства индивидуальной защиты есть в наличии во всех подразделениях в достаточном (расчетном) количестве

11.2.2

Проводится регулярный контроль наличия средств индивидуальной защиты в достаточном (расчетном) количестве

12.

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у сотрудников

Действия при аварийных ситуациях (случаях контакта с биологическими жидкостями, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек и др.)

12.1.1

В организации разработаны алгоритмы действий при аварийных ситуациях

12.1.2

Сотрудники знают алгоритмы действий при аварийных ситуациях, включая порядок оповещения/регистрации (опросить сотрудников из разных подразделений)

Регистрация и учет аварийных ситуаций

12.2.1

Установлен порядок регистрации и учета аварийных ситуаций

12.2.2

Свидетельства регистрации аварийных ситуаций есть в наличии

12.2.3

Сотрудники знают порядок регистрации и учета аварийных ситуаций

Оценка организации действий при аварийных ситуациях

12.3.1

Оценка организации действий при аварийных ситуациях проводится регулярно

12.3.2

Наличие отчетов о результатах оценки

12.3.3

Наличие планов мероприятий по результатам оценки, содержащих информацию:

- перечень недостатков по результатам оценки

- мероприятия по устранению недостатков

- мероприятия по устранению причин выявленных недостатков (корректирующие действия)

- мероприятия по устранению причин потенциальных недостатков (предупреждающие действия)

- ответственные за исполнение и сроки исполнения

12.3.4

Сотрудники регулярно информируются о мероприятиях по организации действий при аварийных ситуациях (опросить сотрудников из различных подразделений)

Экспресс-тестирование пациентов на ВИЧ (при наличии показаний)

12.4.1

В организации разработан алгоритм экспресс-тестирования пациентов на ВИЧ

12.4.2

Экспресс-тесты на ВИЧ в наличии в достаточном (расчетном) количестве

12.4.3

Тесты доступны 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году