Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии (Форма)

Приложение N 9

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 09.02.2022 N 826

Форма

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений в связи с установлением факта представления

лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

на основании которых Росздравнадзором принято

решение о предоставлении лицензии

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <9>,

приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "__"

______ 20__ г. N ____ прекратить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений N _______ от ____________,

предоставленной __________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и

(или) недостоверных сведений ______________________________________________

(указать сведения)

Заместитель руководителя Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<9> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2022, N 1, ст. 59.