3.6.1. Системная терапия ГЦР первой линии

- Рекомендуется в качестве предпочтительной первой линии системной терапии ГЦР комбинация PD-L1-ингибитора атезолизумаба** в дозе 1200 мг и моноклонального анти-VEGF антитела бевацизумаба** в дозе 15 мг/кг внутривенно 1 раз в 21 день для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [93].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация атезолизумаба** и бевацизумаба** по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (ImBrave 150) продемонстрировала достоверное преимущество перед сорафенибом** по общей выживаемости (медиана ОВ - 19,2 мес vs. 13,4 мес) и выживаемости без прогрессирования (медиана 6,9 мес vs. 4,3 мес). Относительными противопоказанием к терапии являются аутоиммунные заболевания, активная ко-инфекция вирусами гепатита B и C, состоявшееся кровотечение или высокий риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

- В качестве альтернативных опций 1 линии системной терапии ГЦР рекомендуются ингибиторы протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб** [87 - 90].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Опухолевый тромбоз ствола воротной вены не является противопоказанием к лечению сорафенибом**. Терапия ГЦР, прогрессирующего после трансплантации печени (на фоне иммуносупрессивной терапии), сопровождается более выраженной токсичностью. Переносимость ленватиниба** в этой группе пациентов изучена недостаточно; рекомендуется начинать с 8 мг/сут, при хорошей переносимости в течение 10 - 14 дней доза может быть увеличена до 12 мг/сут.

Режим применения ленватиниба** зависит от исходного веса пациента: для больных с массой тела >= 60 кг лечение начинается с дозы 12 мг/сут однократно, для пациентов с массой < 60 кг - с разовой суточной дозы 8 мг.

Токсические эффекты, ассоциированные с применением сорафениба** и ленватиниба** (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.

- У пациентов с начальными признаками декомпенсации цирроза печени или при противопоказаниях к использованию ингибиторов протеинкиназ в качестве альтернативы (Child-PughB, 7 баллов) рекомендуется иммунотерапия ниволумабом** для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов в одном из рекомендованных режимов лечения [94].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).