Приложение N 4. Справка о получении увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку (п. 3)

Рекомендуемый образец

(гриф секретности)

Угловой штамп

с действительным наименованием органа федеральной службы безопасности

СПРАВКА

о получении увечья (ранения, травмы, контузии)

Сообщаю, что		,
	(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии),

воинская должность)
		,
проходящий(ая) (проходивший(ая) военную службу по контракту в органах федеральной службы безопасности, __ ___________ 20__ г. получил(а) увечье (ранение, травму, контузию) при непосредственном выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины.
Увечье (ранение, травму, контузию) получил(а):

(указываются информация о реквизитах решения на выполнение военнослужащим

задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках,

примыкающих к районам проведения специальной военной операции на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины,

подробные обстоятельства и причины получения увечья (ранения, травмы, контузии),

реквизиты документов, в которых зафиксированы обстоятельства, приведшие к

получению военнослужащим увечья (ранения, травмы, контузии)


Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 18 апреля 2022 г. N 209 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим органов федеральной службы безопасности и членам их семей".

Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности
	(подпись)	(инициалы и фамилия)
М.П.

Приложение N 3. Рапорт об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец) Приложение N 5. Справка (Рекомендуемый образец)