страница 2

Кем выдан

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код подразделения │ │ │ │-│ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

4. Адрес электронной почты заявителя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5. Заявитель подтверждает, что

содержащиеся в настоящем заявлении сведения достоверны; установленный

законодательством Российской Федерации порядок принятия решения о

прекращении деятельности юридического лица соблюден.

Расчеты с кредиторами юридического лица из числа указанных в пункте 1

статьи 64 Гражданского кодекса Российской Федерации завершены,

произведены все выплаты, предусмотренные трудовым законодательством

Российской Федерации для работников, увольняемых в связи с прекращением

деятельности юридического лица, и юридическое лицо не позднее чем за один

рабочий день до дня исключения его из Единого государственного реестра

юридических лиц исполнит установленные обязанности по представлению

предусмотренных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах

документов отчетности и по уплате налогов, сборов, иных обязательных

платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской

Федерации о налогах и сборах.

Заявителю известно, что в случае представления в регистрирующий орган

недостоверных сведений он несет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

(указываются собственноручно) <1>

_____________________________

подпись заявителя <1>

6. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в

нотариальном порядке <2>

Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

┌─┐ 1 - нотариус

│ │ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса

└─┘ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального

действия

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН лица, засвидетельствовавшего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подлинность подписи заявителя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

--------------------------------

<1> Фамилия, имя, отчество (при наличии) не указываются,

собственноручная подпись не ставится в случае направления документов в

регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной

квалифицированной электронной подписью заявителя.

<2> Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи

заявителя в нотариальном порядке.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘