I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида: _________________

2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____

3. Возраст: _____

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский

└─┘ └─┘

5. Гражданство:

┌─┐

5.1. │ │ гражданин Российской Федерации

└─┘

┌─┐

5.2. │ │ гражданин иностранного государства, находящийся на территории

└─┘

Российской Федерации

┌─┐

5.3. │ │ лицо без гражданства, находящееся на территории Российской

└─┘

Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, места фактического проживания на территории

Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(нужное отметить):

6.1. Государство: ________________

6.2. Индекс: ________________

6.3. Субъект Российской Федерации: ________________

6.4. Район: ________________

6.5. Населенный пункт: __________________________

6.6. Улица: ________________

6.7. Дом/корпус/строение: ________/_______/________

6.8. Квартира: ________________

7. Место постоянной регистрации:

7.1. Государство: ________________

7.2. Индекс: ________________

7.3. Субъект Российской Федерации: ________________

7.4. Район: ________________

7.5. Населенный пункт: ________________

7.6. Улица: ________________

7.7. Дом/корпус/строение: ________/_______/________

7.8. Квартира: ________________

┌─┐

8. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _______

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать

наименование документа):

__________ серия ____ N ______ кем выдан __________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

__________ серия ____ N ______ кем выдан __________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

__________ серия ____ N ______ кем выдан __________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

14. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

14.1. │ │ мать 14.2. │ │ отец 14.3. │ │ бабушка 14.4. │ │ дедушка

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

14.5. │ │ брат 14.6. │ │ сестра 14.7. │ │ другая степень родства (указать):

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

__________ 14.8. │ │ не имеет родства

└─┘

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

16. Дата заключения договора с родителем (законным представителем)

ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и

абилитации в пользу ребенка-инвалида: день ____ месяц ____ год ____

17. Номер договора с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида

на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу

ребенка-инвалида __________________________________________________________