Приложение N 4. Данные о зарегистрированном радиоэлектронном средстве любительской радиослужбы

Приложение N 4

к свидетельству о регистрации

радиоэлектронного средства

ДАННЫЕ О ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ РАДИОЭЛЕКТРОННОМ

СРЕДСТВЕ ЛЮБИТЕЛЬСКОЙ РАДИОСЛУЖБЫ

┌───┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│ 1 │Адрес места установки │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 2 │Тип радиоэлектронного средства │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 3 │Заводской (серийный) номер, год выпуска │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 4 │Ф.И.О. начальника радиостанции │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 5 │Позывной сигнал │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

При регистрации радиостанции любительской радиослужбы

┌────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────────┐

│Мощность, Вт│ Полоса частот, │ Вид радиосвязи │ Класс │

│ │ кГц │ │ излучения │

├────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴─────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

При регистрации радиолюбительского ретранслятора

┌────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────────┐

│Мощность, Вт│ Частота приема, │ Частота передачи,│ Класс │

│ │ МГц │ МГц │ излучения │

├────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴─────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

Начальник _____________________ _____________________

(подпись, печать) (Ф.И.О.)